广泛性焦虑障碍：如果不能吃SSRI该怎么办?

亮点

• 在广泛性焦虑障碍中，SSRIs的一线替代品是SNRIs、丁螺环酮、羟嗪、普瑞巴林和安非他酮。
  

• 苯二氮卓类药物由于其显著的副作用，不推荐作为广泛性焦虑障碍的一线药物。

• 抗精神病药物不推荐作为广泛性焦虑障碍的增强剂，因为它们有很高的代谢副作用风险，对胰岛素抵抗有负面影响。

Wegdan Rashad博士在精神药理学研究所中讲述了一些临床相关话题，其中分享的案例是，一位患有广泛性焦虑症的25岁女性患者不想服用SSRI。她以前有过性副作用的不良经历，更喜欢另一种药物。有什么替代方法可以使用？哈佛医学院精神病学副教授Osser博士对此进行了解答。

SNRIs治疗GAD

选择SNRI。度洛西汀和文拉法辛都是FDA批准用于治疗广泛性焦虑障碍的药物，但我更喜欢用度洛西汀，因为它不仅有效，而且相对而言，它的性副作用比文拉法辛要少。其他四种可能的选择是丁螺环酮、羟嗪、普瑞巴林和安非他酮。请注意，苯二氮卓类药物不在清单上。之后我会详细说明为什么不把苯二氮卓类药物作为一线替代药物。

文拉法辛有剂量相关性高血压。它需要临床监测。此外，文拉法辛比SSRIs引起更多的出汗问题。度洛西汀在这方面更有利。然而，杜洛西汀确实有肝脏异常的风险。这是一个非常小，非常罕见的风险，但它可能会造成致命的严重肝脏损伤。因此，更谨慎的做法是在开度洛西汀时评估基线肝功能测试。并非每个人都在这样做。度洛西汀更常见的副作用是出汗和罕见的尿潴留。它有一些抗胆碱能的作用，如三环类药物，有一小部分人（0.4%）出现尿潴留。

总结一下，文拉法辛需要血压监测，度洛西汀需要进行肝功能基线测试。度洛西汀对性的副作用比文拉法辛小，但也会引起一小部分人的尿潴留，所以要小心。

如果你要使用度洛西汀，有效剂量是60到120mg，剂量并非越高越好。常见副作用包括恶心、头晕、口干、疲劳、嗜睡和便秘。

度洛西汀也被批准用于神经性疼痛和纤维肌痛。然而，在临床上，它的止痛能力似乎被高估了。Osser医生指出，度洛西汀对疼痛的疗效微乎其微，虽然研究具有统计学意义，但临床意义似乎并不大。

此外，考虑到度洛西汀的副作用，文拉法辛也是值得考虑的。

丁螺环酮治疗GAD

丁螺环酮于30多年前获得美国FDA批准。当时用的是DSM-III。在之后的几十年，广泛性焦虑障碍的定义发生了很大的变化，丁螺环酮是否对当前定义的GAD一样有效值得商榷。不过好处是，它与苯二氮卓类药物相比，没有滥用风险。丁螺环酮的有效剂量为30毫克。

丁螺环酮的其他优点是过量毒性有限，毒性非常小，没有认知障碍，没有驾驶能力受损，没有精神运动障碍，没有性副作用。

对于广泛性焦虑障碍患者来说，丁螺环酮确实是一个不错的选择，它没有SSRIs的性副作用。它没有性、认知或精神运动问题。

普瑞巴林治疗GAD

让我们转向一种更具潜在危险的药物：普瑞巴林。在欧洲和南美洲，普瑞巴林可作为治疗GAD的药物。但在美国，它曾两次被FDA拒绝。至于为什么？则原因不明。

与SSRI相比，普瑞巴林确实起效快，它比SSRI更有镇静能力。这对可能失眠的人更有帮助。这是一种剂量相关效应。300毫克及以上剂量显然更有效。但它的价格也很昂贵。但不幸的是，如果希望起效，必须使用高剂量。此外，老年人使用时需要格外小心，因为跌倒和嗜睡会成为一个问题。

加巴喷丁治疗GAD

那普瑞巴林的“哥哥”加巴喷丁能否作为替代方案？因为加巴喷丁更便宜，效果上听起来与普瑞巴林相似。

加巴喷丁与普瑞巴林的化学结构非常相似，它们也有相似的说明，都适用于神经性疼痛和癫痫发作。加巴喷丁常超说明书用作抗焦虑药。它的成本也比普瑞巴林低得多。然而，没有关于加巴喷丁关于GAD的研究。尽管它可能是普瑞巴林的具有成本效益的替代品，但它仍然是一个猜测。

为什么不建议将苯二氮卓类药物作为SSRI的一线替代药物？

首先是这类药物的镇静作用。镇静可能会导致发生更多的车祸。患者可能不够警觉，可能会摔倒。

其次，众所周知，记忆力障碍是短期问题。他们对吃药后发生的事情可能会失忆。

此外，还有长期记忆障碍。Pariente的一项大型观察研究表明，长期使用苯二氮卓类药物的人患阿尔茨海默氏症的风险增加。与没有使用苯二氮卓类药物治疗的对照组相比，阿尔茨海默氏症的风险增加了50%。这在2016年受到很多媒体关注，很多人对长期使用苯二氮卓类药物感到紧张，另外还有人建议老年人停止服用这类药物。但另一项大型研究没有证实这种联系。因此，苯二氮卓类药物对阿尔兹海默症的影响仍然悬而未决。

另外，苯二氮卓类药物还存在精神运动功能障碍、依赖性、停药反应和呼吸抑制等副作用。医生在处方苯二氮卓类药物时，需要筛查患者是否有睡眠呼吸暂停的症状。

苯二氮卓类药物是否会因为兴奋而成瘾？对有药物滥用问题的人来说，从苯二氮卓类药物中感觉兴奋是相当有限的。非药物滥用者只会在服用苯二氮卓类药物后产生镇静或抗焦虑或睡眠作用，他们不会感到兴奋、头晕和愉悦。但酗酒者和其他吸毒者有这种症状。因此，除非你有物质滥用问题，否则苯二氮卓类药物只会让你平静下来或让你困倦。

对于广泛性焦虑障碍的患者而言，如果使用SSRI有部分改善，可以使用苯二氮卓类、羟嗪、或普瑞巴林作为增强剂。但如果对SSRI或SSRI的替代品没有反应，就需要切换为另一种SSRI、SNRI、苯二氮卓类或艾格美拉汀。

抗精神病药治疗GAD

对于抗精神病药作为GAD的增强剂，有证据表明，喹硫平、利培酮、奥氮平作为增强剂治疗广泛性焦虑障碍有效，但证据并不是非常充分。且由于它们的高代谢副作用风险，对胰岛素抵抗的负面作用，Osser医生并不推荐。

本文不作为服药建议，具体情况仍需与医生沟通。

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1. Bajor, L. A., Ticlea, A. N., & Osser, D. N. (2011). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: an update on posttraumatic stress disorder. Harvard review of psychiatry.19 (5), 240-258.

2. http://psychopharm.mobi/algo_live/

3. https://psychopharmacologyinstitute.com/publication/gad-psychopharmacology-algorithm-2063

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