加拿大儿童和青少年精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的药物治疗指南（23条建议）

（一）精神病发作

建议 1

紧急将所有首次出现持续精神病症状（持续≥4周）的儿童和青少年转诊至专科精神卫生服务或精神病早期干预服务，其中包括受过儿童/青少年精神卫生培训的心理咨询医生。[NICE 的修改建议（强）]

精神分裂症谱系障碍是影响儿童和青少年的最严重和持续性精神障碍之一。许多研究支持在首次发作精神病的人群中缩短未经治疗的精神病和疾病的持续时间（UDP）的益处和改善结果，正如成人指南中进一步讨论的那样。有关早期发现和缩短未经治疗的精神病持续时间对儿童和青少年的益处的文献，包括对执行功能有益的证据。及早发现和管理至关重要。在那些被评估为高风险的人群中，纵向随访甚至可能允许最及时的识别、管理和改善积极结果。

进一步研究精神分裂症的发展及其不同阶段将有望导致预防和早期干预策略的实施。专业服务可能有助于实现这些目标。专业服务的目标应该是在早期阶段优化对精神分裂症谱系障碍的准确诊断，并缩短未经治疗的精神病和疾病的持续时间。研究与未经治疗的精神病持续时间相关的因素将有助于规划这一人群的护理系统。

建议 2

对于首次出现持续性精神病症状的儿童和青少年，不应在初级保健中开始使用抗精神病药物，除非是在咨询了接受过儿童和青少年心理健康培训的精神科医生后才开始使用。[NICE（强）]

儿童和青少年抗精神病药的处方率，通常是标签外的，已成为一个日益受到关注的问题。抗精神病药通常用于非精神病性和非双相情感障碍并且在这个年龄组中通常可能不适用。鉴于这些药物的潜在性副作用较大，它们的使用应该是最谨慎的并且有明确的适应症。

正如上述建议中所讨论的，在全面的生物心理社会管理计划的背景下，具有精神病领域专业知识的专家最适合告知有关开始抗精神病药物治疗和适当评估和监测的决定。

抗精神病药物的使用

建议 3

对于首发精神病的儿童和青少年，提供抗精神病药物治疗并结合心理/社会心理干预。[NICE的修改建议（强）]

三分之一患有精神分裂症的成年人在18 岁之前发病。在儿童和青少年中发现的精神分裂症在临床上与成人发作的精神分裂症是连续的。与成人发病相比，早发表型携带更差的预后因素，包括更严重的疾病表现、更低的病前社会/情绪调节、认知障碍和阴性症状。此外，与成人相比，患有精神病的青少年的治疗延迟时间更长。可能是由于对症状的错误识别。尽早开始包括药物和社会心理干预在内的综合治疗将带来更好的结果。抗精神病药物与成人一样有效，一旦确诊就应提供。

建议 4

抗精神病药物和给药方式的选择应由年幼儿童的父母/照顾者，或与年轻人及其父母/照顾者和医疗保健专业人员共同决定。提供适合年龄的信息，并讨论每种药物的可能益处和可能的副作用，包括以下内容：

·代谢（包括体重增加和糖尿病），

·锥体外系（包括静坐不能、运动障碍和肌张力障碍）；

·心血管（包括延长 QT 间期）；

·内分泌（包括增加血浆催乳素）；以及

·其他副作用（包括不愉快的主观体验、与其他药物的相互作用）。[NICE 的修改建议（强）]

缺乏证据表明各种抗精神病药类别或代数（氯氮平用于治疗难治性病例除外）或给药方式之间的疗效差异或临床优势。因此，为该人群选择抗精神病药必须与患者和/或家人一起进行，考虑到他们的选择和其他因素，包括对不良反应的高度脆弱性、给药偏好（口服或肌肉注射）、副作用方面、患者的躯体状况、药效学和其他医源性并发症的风险。监测不利影响的需要是最重要的。

建议 5

在为患有精神分裂症的儿童或年轻人开始或改变抗精神病药物治疗之前，根据正在考虑的药物治疗和临床情况，建议进行心电图检查，特别是如果

·它在加拿大卫生部药品数据库中指定；

·体格检查确定了特定的心血管风险（例如高血压的诊断）；

·有心血管疾病的个人病史，并且

·有心血管疾病的家族史，例如过早的心源性猝死或 QT 间期延长。[NICE 的修改建议（强）]

精神分裂症谱系障碍与固有的2～3 倍超额死亡率相关，无论发病年龄如何，绝大多数与心血管疾病或肥胖相关癌症有关。抗精神病药物可导致该人群的心脏代谢发病率和死亡率，需要监测和预防这种风险。风险增加的标志物与终生接触抗精神病药物的持续时间有关，这加强了在治疗前和治疗期间评估所有患者并优先使用风险较低的抗精神病药物和管理可能出现的心脏代谢不良反应的必要性。

建议 6

抗精神病药物治疗应被视为明确的个体治疗试验。包括以下这些：

·通过与儿童或青少年及其父母或照料者的讨论，记录儿童或青少年最不想要和最不能耐受的副作用。

·记录口服抗精神病药物的适应症和预期的益处和风险，以及症状和副作用出现变化的预期时间。

·在治疗开始时，如果药物未获准用于儿童和青少年，则剂量低于成人许可范围的下限；如果药物获准用于儿童和青少年，则剂量低于许可范围的下限；在加拿大卫生部药品数据库推荐的剂量范围内缓慢向上滴定。

·证明并记录超过加拿大卫生部药品数据库中推荐剂量范围的剂量的原因。

·记录继续、改变或停止用药的理由以及此类改变的影响。

·以最佳剂量进行为期 4～ 6 周的药物试验。

[NICE 的修改建议（强）]

建议 7

确保对儿童和青少年的身体健康和抗精神病药物的影响进行监测，并在初级保健和专科保健之间明确规定对此的责任。[NICE 的修改建议（强）]

鉴于抗精神病药物（氯氮平除外）之间缺乏疗效差异，在治疗患有精神病的儿童和青少年时考虑合理的药物治疗策略非常重要。早发性精神病患者是比成年人更脆弱的群体，通常表现出更严重的疾病和神经发育缺陷，导致与药物治疗相关的不良事件的潜在风险增加。此外，与成人相比，该人群在服用较低剂量的抗精神病药时可能会产生积极的反应。干预措施必须及时，但在选择治疗方案、剂量和改变以优化疗效和尽量减少不良反应为目标的策略方面也要审慎谨慎。45给药应缓慢进行，并以疗效而非体重为目标，应避免突然切换药物以尽量减少反弹现象。

对不良反应（如代谢、神经运动）进行系统监测（如果可用的话，从基线开始使用标准化量表）对于提高药物疗效和减少依从性至关重要。重要的是在干预的所有时间间隔内与青少年和家庭保持诚实和透明的态度，以增加对这一过程的参与。

治疗抵抗的定义是尽管进行了6～ 8 周的充分抗精神病药物试验，但患者仍未获得满意的改善。此外，在进行替代或换药之前，考虑药物治疗效果差的多种原因也很重要。潜在的混杂因素可能包括依从性差、躯体疾病、包括药物滥用在内的合并症、应激源、多种药物和药物相互作用、不良反应、当前治疗优化不佳以及需要社会心理干预。

建议 8

讨论儿童或青少年或他们的父母或照顾者希望与他们一起使用的任何非处方疗法（包括补充疗法）。讨论治疗的安全性和有效性，以及对处方药和心理干预治疗效果的可能干扰。[NICE（强）]

在整个治疗期间与青少年和家庭保持治疗联盟将对疾病的进程和结果产生积极影响。缺乏联盟可能预示着参与度低下，而参与度低下与药物依从性、再住院率、症状严重程度和辍学率直接相关。患有早发性精神病的青少年在患病的头几年特别容易辍学。必须通过对患者和家人保持透明和诚实的态度来利用早期治疗收益的机会。采用循证方法，同时就对青少年和家庭重要的治疗的风险/收益比进行公开讨论，具有重要价值。

建议 9

与儿童或青少年、父母或看护人讨论大麻、酒精、烟草、处方药和非处方药以及药物的使用，前提是双方同意。讨论它们可能干扰处方药和心理干预的治疗效果，以及药物加剧精神病症状的可能性。[NICE（强）]

精神分裂症和物质使用障碍的共病既影响早发性高危病例，也影响精神分裂症的首发病例。青少年最常使用苯丙胺和其他兴奋剂以及大麻、酒精和尼古丁，他们也是患精神障碍风险最大的群体。年长的青少年通常将兴奋剂用作“研究药物”，即为了最大限度地提高清醒度，连同大麻一起使用，可能会通过触发发作、恶化既定的精神病症状或促使复发而对整个精神病谱产生有害影响，而这一切都导致精神病的总体负担。此外，尼古丁和酒精的使用会增加已经与疾病本身相关的发病风险，包括固有的 2～ 3 倍的超额死亡率，其中绝大多数，无论发病年龄如何，都与心血管疾病和肥胖相关的癌症有关。根据对年轻人酒精和大麻使用情况的国际比较，加拿大在流行率方面名列前茅。因此，与年轻人，特别是那些有精神分裂症遗传风险的年轻人讨论吸毒对他们健康的潜在不利影响尤为重要。

在过去十年中，大量文献支持精神病风险增加与接触大麻之间的关联，尤其是在那些遗传易感人群中。就预后不良的风险因素而言，吸食大麻、其他共病（如抑郁障碍）和药物治疗不依从性是与包括复发风险在内的不良结果最密切相关的 3 个因素。与其他可能对结果产生微弱个体影响的可改变风险因素类似，大麻如果在神经发育的特定关键时期协同作用，实际上可能会影响精神分裂症遗传风险的表达和神经进展。在青春期经常使用大麻的人在成年期报告精神病症状或被诊断患有精神分裂症的风险增加一倍。纵向研究发现，曾经使用过大麻（控制其他变量）的人患精神病的风险增加 40%，这可能是吸食与精神分裂症风险之间的剂量依赖关系。此外，一些研究报告称，较早使用大麻可能会使精神分裂症首次发作的发病年龄降低 2.7 岁。治疗期间使用大麻也与不良结果有关，例如住院率增加、复发率增加和服药依从性更差。

建议 10

不要起始就常规联用抗精神病药，除非是短期服用（例如，更换药物时）。[NICE（强）]

确实存在支持在成人难治性精神分裂症中非常规使用抗精神病药的病例报告；然而，目前，在患有精神病的青少年中，尚无明确证据表明抗精神病药物联合使用可提高疗效与不良反应风险之间的正平衡。

（二）急性发作后的早期阶段

建议 11

根据临床指示定期检查抗精神病药物，包括观察到的益处和任何副作用。[NICE 修改后的推荐]

建议 12

在急性发作后的早期恢复阶段，反思该事件及其对儿童或青少年及其父母或照顾者的影响，并使用现实乐观的恢复方法制定恢复计划和未来可能的护理计划。[NICE（强）]

建议 13

告知儿童或青少年及其父母或照顾者，如果在急性发作后的1 至 2 年内停药，复发的风险很高。[NICE（强）]

建议 14

如果停用/逐渐减量抗精神病药，请逐渐服用，并定期监测复发的体征和症状。[NICE 的修改建议（强）]

建议 15

停用/逐渐减量抗精神病药物后，继续监测复发的体征和症状至少 2 年。[NICE 的修改建议（强）]

尽管大多数首次发作的精神分裂症年轻人对抗精神病药物的最初反应是积极的，但长期预后却不那么令人印象深刻，多达 80% 的人在首次发作缓解后的 5 年内复发。不坚持药物治疗是首次精神病发作后复发的最重要预测因素之一。预防第二次和后续发作的策略具有重要意义，因为持续性精神病症状的风险会随着反复复发而增加。复发可能导致灰质减少，这会降低对药物的疗效并对社会、情感和职业目标的实现产生负面影响，尤其是在年轻人中。

总体而言，现有证据表明，社会心理增效策略与低剂量抗精神病药物相结合，可有效降低青年和成人的复发率。在第一次发作后的最初几年保持密切监测的治疗联盟对于设定长期康复参数至关重要。大多数专门的早期精神病计划都将预防复发作为治疗的核心组成部分，并已证明可有效降低复发率。在成人和较年轻的精神分裂症病例中，都缺乏调查缓解后停药策略的研究。一般来说，维持药物治疗在预防复发方面确实更胜一筹；然而，还需要更多的试验。尽管如此，在大脑发育早期阶段的年轻人中，必须始终权衡长期暴露于药物的不利影响以及社会和职业功能的相关损害与复发和进一步疾病发作的风险。与停药策略相匹配的强化社会心理干预的潜在价值需要进一步研究。

对于患有早期精神病的青少年，许多（但不是全部）将需要使用抗精神病药物进行终生维持治疗。经过一段较长的缓解期后，少数人可能会在精神症状再次出现时停用抗精神病药物。在这种情况下，鉴于复发的高风险，建议进行更长期的监测。不幸的是，尚未充分研究或阐明青年早发性精神病首次发作后所需的确切治疗时间。

（三）随后的精神病或精神分裂症急性发作

建议 16

对于精神病或精神分裂症急性复发的儿童和青少年，提供抗精神病药物治疗并结合心理干预（家庭干预与个体认知行为疗法[CBT]）。[NICE（强）]

建议 17

对于精神病或精神分裂症急性加重或复发的儿童或青少年，提供抗精神病药物或审查现有药物。药物的选择应受到推荐开始治疗的相同标准的影响。考虑对当前和以前药物治疗的临床反应和副作用，并按照当前建议进行监测。[NICE（强）]

高达80%的首发患者（成人）在首发缓解后5年内复发。已发现专门计划可有效预防复发，特别是那些包括外展、认知行为疗法、药物、家庭支持和教育等方法组合的计划。需要更多的研究，使我们能够对患有精神病的青少年进行个体化治疗，可能是通过识别反应的临床生物标志物或与特定治疗相关的不良反应风险。

（四）住院治疗

建议 18

如果儿童或青少年需要住院治疗，则应在适合其年龄和发育水平的环境中进行。[NICE（强）]

（五）急性攻击或激越的管理

建议 19

对患有精神分裂症的儿童和青少年使用紧急镇静和/或约束的医疗保健专业人员应接受培训并有能力对儿童和青少年实施这些程序。[NICE（强）]

建议 20

有时，患有精神病或精神分裂症的儿童和青少年在急性发作期间会对自己或他人构成严重风险，可能需要紧急镇静。在考虑对儿童和年轻人使用高效抗精神病药物（如氟哌啶醇）时要特别谨慎，尤其是那些以前没有服用过抗精神病药物的人，因为这个年龄组发生急性肌张力障碍反应的风险增加。[NICE（强）]

建议 21

在紧急镇静后临床上适当时，为儿童或青少年和看护者提供讨论他们经历的机会。向他们清楚解释使用紧急镇静/约束的决定。将此记录在他们的笔记中。[NICE（强）]

作为临床表现的一部分，急性攻击性发作和破坏性行为可能发生在患有精神病的年轻人身上。任何形式的攻击行为都可能对患者和其他人造成严重和意想不到的不良后果。重要的是要揭示行为的起源，因为它可能会影响治疗计划的制定以及未来攻击的预防。

在处理攻击性或破坏性行为时，建议从非药物干预开始；这可以成功地减轻行为并最大限度地减少药物的使用。如果非药物技术不足以控制行为，则可能需要考虑药物治疗。通常，肌肉注射是首选或必需的选择，特别是希望避免身体约束，这对年轻人和家人来说可能非常痛苦。

苯二氮卓类药物（口服或肌肉注射）常用于紧急情况；它们起效快，安全性好。重要的是要意识到年轻人出现反常反应的潜在风险。在确诊精神分裂症的情况下，可能首选使用抗精神病药。理想情况下，首选使用以前对青少年有益的抗精神病药。

在开抗精神病药时，需要注意潜在的不良反应。包括急性肌张力障碍在内的锥体外系副作用与年龄较小和大脑发育脆弱有关，限制了典型抗精神病药物在儿科人群中的使用。没有足够的证据支持在激越的情况下开抗组胺药。

（六）促进康复并在初级保健中提供可能的未来护理

建议 22

确保监测儿童和青少年身体健康的责任在初级保健和专科服务之间保持明确。应每年至少监测一次患有精神分裂症的儿童和青少年的身体健康状况，如果有临床指征，监测的频率应更高。初级保健医生/临床医生应牢记，精神分裂症患者患心血管疾病的风险高于一般人群。[NICE 的修改建议（强）]

第二代抗精神病药(SGAs) 和第一代抗精神病药 (FGAs) 大多在标签外用于加拿大儿童和青少年。阿立哌唑已被批准用于治疗 18 岁以下患有精神分裂症的青少年。如上所述，SGA 的功效并非没有风险。奥氮平导致体重增加和相关代谢异常（包括血脂异常）的风险最大，其次是氯氮平和喹硫平。利培酮、奥氮平和阿立哌唑的神经系统副作用风险最大，例如帕金森症、静坐不能和其他锥体外系反应。SGA 可引起其他令人担忧的副作用，包括流涎、镇静、性功能障碍和 QTc 延长。开处方者需要充分了解这些影响及其对个体患者的影响，并应根据需要咨询初级保健同事和儿科医生，以制定有效的管理和治疗策略，从而共同避免长期和潜在的医源性健康后果。循证监测方案可供 SGA（和 FGA）的处方者使用，以帮助将不良结果的风险降至最低，并强烈鼓励使用它们。良好实践原则建议在为患有早发性精神病的青少年开药时，与初级保健机构合作，采取定期和一致的监测措施。

（七）对治疗反应不佳的儿童和青少年的干预措施

建议 23

向患有精神分裂症的儿童和青少年提供氯氮平，这些儿童和青少年的疾病对药物治疗反应不佳，尽管连续使用了足够剂量的至少2 种不同的抗精神病药物，每种药物使用 6～8 周。[NICE（强）]

治疗抵抗（treatment-resistant）的定义是，尽管对抗精神病药进行了 2 次充分试验（持续 6-8 周），但症状仍未得到令人满意的改善。如上所述，在考虑改用氯氮平或可能缺乏证据的其他增效策略之前，重要的是要评估其他导致疗效不佳的原因，例如不依从性、包括共病躯体疾病和药物滥用、应激源、多重用药和药物相互作用、不良反应、当前治疗优化不佳以及需要社会心理干预。

氯氮平已证明对患有难治性精神分裂症的成人和儿童/青少年具有卓越的疗效。此外，在最初的应答之后，通常会在随后的 6～8 个月内临床疗效会增加。氯氮平的益处已在长期维持研究中得到证实，有些长达 2～ 9 年。重要的是，许多患者有时会体念继发于氯氮平的多种不良反应。然而，与潜在致命的血液学不良事件相关的耐受性似乎并没有引起太大关注，低停药率证明了这一点。根据加拿大氯氮平处方要求的严格和预防性监测策略，中性粒细胞减少和粒细胞缺乏症等事件分别是短暂的/轻微的和罕见的。氯氮平所致代谢异常似乎与奥氮平等 SGA 相当，需要进行类似的审慎监测。对治疗抵抗的患者改用或开始使用氯氮平当然需要深思熟虑和透明度。精神科医生和患者/家属都必须承诺增加监测要求，并仔细平衡开始使用氯氮平的风险/收益比。

江西省精神卫生中心  郭中孟  

摘译自——Sabina Abidi, et al. Can J Psychiatry. 2017Sep;62(9):635–647.

译者简介

郭中孟，江西省精神卫生中心（江西省精神病院）主任医师，精神科主任。

江西省卫生系统学术和技术带头人，南昌市“521”学术技术带头人。

江西省心理卫生协会心身医学分会副主委、江西省中西医结合学会心身医学分会副主委，江西省医学会医学教育学分会常委。

江西省委干部保健委员会保健专家，江西省科技厅科技项目评审专家。

从事精神科临床、教学和科研工作30多年，发表论文50多篇，参编著作、教材3部，主持并参与多项科研项目。

2018年荣获“江西省优秀医师”、“南昌市百名优秀医师”称号。

欢迎加入病友群

微信扫码或长按识别

响应病友多年呼吁，大话精神编辑部在半年前搭建了患者交流群和家属交流群，半年来，已经有数千病友入群，每个群每天多达数千条信息分享。

面对青少年的抑郁、焦虑及辍学等问题，家属群的父母们分享交流，彼此借鉴经验，为了孩子一起在努力。

我们非常欣慰能为病友交流提供这样一个平台，同时也欢迎更多病友加入我们的大家庭。请长按二维码扫码入群。

推荐阅读

当抑郁的青少年拒绝帮助时该怎么办?——大话少年

游戏对心理健康无害，除非玩家停不下来「研究速递」——大话精神

双相情感障碍中的冲动：是状态还是特质？——大话双相

心情不好就想吃？12个行为看看你是不是在情绪化进食——大话焦虑

如何知道你的抑郁症正在康复——大话抑郁

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神