2018美国乙型肝炎病毒感染的预防建议

2018年1月，美国疾病预防控制中心免疫实践咨询委员会( ACIP) 发布了美国乙型肝炎病毒感染的预防建议，更新并总结了ACIP和美国疾病控制与预防中心(CDC)之前关于HBV感染预防建议。关于减少围产期HBV的传播，指南主要有以下推荐。

消除乙型肝炎病毒传播

• 阻断HBV传播包括：

①对所有孕妇进行HBsAg常规检测：对HBsAg阳性孕妇检测HBVDNA，如HBVDNA＞1×10⁶copies/ml(HBV-DNA＞2×10⁵U/ml)，建议对母体进行抗病毒治疗；对HBsAg阳性孕产妇所生婴儿进行预防［乙型肝炎疫苗+乙型肝炎高效免疫球蛋白(HBIG)］；

②对所有新生儿进行乙型肝炎疫苗接种；

③对19岁以下以前未接种疫苗的儿童和青少年进行常规接种；

④对有HBV感染风险的成年人进行疫苗接种。

预防乙型肝炎病毒的围产期传播

• 预防HBV围产期传播最主要的策略是对所有孕妇进行HBsAg检测(妊娠前3个月)，并对受HBV感染母亲所生的婴儿及时给予预防(乙型肝炎疫苗和HBIG)。

• 进一步减少HBV传播的新策略包括检测HBsAg阳性孕妇的HBVDNA，并指导母亲使用抗病毒治疗，极大程度降低母胎垂直传播发生率。

• 对所有HBsAg阳性的孕妇进行宣教，其宣教内容包含：孕期抗病毒治疗利弊、婴儿出生后预防(出生后12小时内给予乙型肝炎疫苗和HBIG)的重要性、疫苗系列的完成以及接种后血清学检测。

孕期抗病毒疗治疗

妊娠期间的抗病毒治疗目的，一是阻断HBV的母婴传播，二是治疗进展中的肝炎。治疗常常要考虑到的因素除了治疗目的，还有治疗指征、妊娠期间安全性、哺乳安全性、药物疗效、耐药抵抗程度等。

1孕期抗病毒治疗的指征

• 以往证据表明，孕期母体抗病毒治疗可以降低围产期HBV传播率，因此，美国肝病学会(AASLD)建议在孕妇HBV DNA＞10⁶copies/ml时进行抗病毒治疗。

2孕期抗病毒治疗的药物选择

• 孕期抗病毒治疗［即拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)和替诺福韦(TDF)已经成为降低HBV DNA水平孕妇围产期HBV传播的共识。由于病毒抗药性、基因突变的限制，LAM和LdT的使用受到一定的限制。而近年来研究发现，TDF孕期使用，虽然可能导致婴儿的骨钙含量降低，但由于抗药性低、临床疗效好，是目前孕期抗HBV最常用的药物。

3抗病毒治疗的时机

• 母体抗病毒治疗开始于妊娠28～32周，作为乙型肝炎疫苗和HBIG预防措施的辅助，可显著降低围产期HBV的传播率。母体抗病毒治疗通常在出生时至产后3个月停止。
  

HBV感染孕妇的分娩方式

现有的数据不支持在HBV感染的低HBV DNA孕妇中进行剖宫产。

• 2015 年《美国慢性HBV 感染治疗流程》指出：选择性剖宫产术对预防母婴垂直传播未见有益。

• 2017 年我国《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》指出，分娩方式与母婴传播风险没有确切关系，HBV 感染孕妇根据产科指征决定分娩方式。

HBsAg阳性孕产妇的婴儿管理

• 婴儿应在出生后12小时内接受乙型肝炎疫苗和HBIG，但是对体质量＜2000g的婴儿，应从婴儿1个月时开始额外接种3剂疫苗。

• 应当对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿、以及未行HBsAg检测孕妇及时行疫苗接种，并应该随访。

• 对于在出生后需要转诊新生儿应该对其乙型肝炎疫苗接种和HBIG注射状况进行沟通，以确保及时进行预防。

母乳喂养

• 在母乳中发现的HBsAg不是母乳喂养的禁忌证。母亲HBsAg阳性并接受免疫预防的婴儿可在出生后立即开始母乳喂养。

参考来源：

1.柯彩萍,陈敦金.美国乙型肝炎病毒感染的预防建议（2018年）解读.实用妇产科杂志.2018,34(12):910-913.

2.Schillie S,Vellozzi C.et al.Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.MMWR Recomm Rep. 2018 Jan 12;67(1):1-31.

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