一表读懂：心脏疾病患者如何选择抗抑郁药

抑郁症/抑郁症状与冠状动脉性心脏病（CHD）关系极为密切，尤其是相对年轻的女性心肌梗死（MI）患者——60岁前罹患MI的女性中，约一半有重性（major）抑郁史。

及时识别及治疗CHD患者的抑郁，有助于改善躯体及精神双重转归。其中，抗抑郁药是治疗CHD共病抑郁（尤其是中重度抑郁）患者的重要手段。

1月28日，欧洲心脏病学会（ESC）官方期刊European Heart Journal（影响因子23.425）在线发表ESC立场文件，对抑郁共病冠心病及其他部分心脏疾病的流行病学、机制、评估、治疗等进行了探讨。针对抗抑郁药在心脏疾病的应用，该立场文件总结如下表（点击图片可放大）：

表1 抗抑郁药应用于心脏疾病患者（Vaccarino V, et al. 2019）

CHD，冠状动脉性心脏病；MI，心肌梗死；TdP：尖端扭转型室性心动过速

三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药（TCA）对心电图的影响包括PR间期延长、QRS波宽增加、QT间期延长、T波低平。可能由于上述效应，TCA与恶性室性心律失常及心源性猝死相关。骤停TCA也可能升高心律失常风险，故应缓慢减停。

由于一系列安全性问题，TCA应避免用于CHD患者，尤其是存在心脏传导受损、充血性心力衰竭、近期MI及老年患者。

选择性5-HT再摄取抑制剂

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）的抗胆碱能及心脏副作用较轻，目前被推荐为CHD患者的一线用药。

相比于轻度抑郁患者，SSRI对严重抑郁患者的疗效似乎更好。骤停SSRI也可发生停药综合征，有时会出现自杀观念。SSRI联用抗血小板药或抗凝药时，出血风险可能升高。

针对SSRI的研究显示，此类药物用于CHD患者时安全有效，但对心脏转归的改善效应不明。一些数据显示，与TCA类似，长期使用SSRI也可能升高心脏事件及死亡风险，但此类不良事件总体较少，针对每名患者均应权衡利弊。

5-HT及NE再摄取抑制剂

一些证据显示，5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）的疗效优于SSRI，但副作用也更多。文拉法辛存在剂量依赖性的血压升高效应，对于CHD患者而言可能是个问题，尤其是已经罹患高血压者。此外，与文拉法辛相关的自杀风险也应重视。

其他新型抗抑郁药

安非他酮主要作用于多巴胺系统功能，可同时改善抑郁及辅助戒烟。米氮平是一种拥有四环结构的抗抑郁药，通过阻断突触前α2受体增强NE的释放；该药可能造成直立性低血压，也具有一定的抗胆碱能效应。曲唑酮有助于改善睡眠。

文献索引：Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, et al. Depression and coronary heart disease: 2018 ESC position paper of the working group of coronary pathophysiology and microcirculation developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J. 2019 Jan 28. doi: 10.1093/eurheartj/ehy913. [Epub ahead of print]

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