WHO发布严重精神障碍患者躯体健康管理指南

日前，世界卫生组织（WHO）发布了题为《严重精神障碍成人患者躯体健康状况的管理》（Management of physical health conditions in adults with severe mental disorders）的循证学指南。

严重精神障碍患者的预期寿命较一般人群缩短10-20年，其中大部分早亡由躯体疾病所导致。事实上，这一患者群体的很多躯体疾病是可以预防的，包括传染性及非传染性疾病。

然而，严重精神障碍患者的躯体健康经常被忽视，不仅仅是患者本人及其身边的人，医疗系统同样如此，导致严重精神障碍患者与一般人群的躯体健康状况存在巨大差距，接受医疗服务的机会也明显不足。若给予恰当的治疗，很多生命原本可以得到挽救。

在这一背景下，由伦敦国王学院Graham Thornicroft担任主席的指南制定小组撰写了这一长达396页的指南，通过详尽回顾循证学证据，就如何识别及管理精神障碍共病躯体疾病给出了最新建议。

  简介  

该指南关注的躯体健康状况包括心血管疾病、糖尿病、HIV/AIDS、结核、乙型/丙型肝炎、烟草依赖、物质依赖、超重/肥胖等。通过该指南，WHO力求改善重性精神障碍患者躯体疾病的管理，帮助这一群体减少潜在有害的生活方式，降低疾病负担及死亡率。

首先，指南全面回顾了精神障碍共病躯体疾病的现有干预手段，并对相关证据进行了解读。以超重/肥胖为例，指南所涵盖的干预手段包括二甲双胍、金刚烷胺、阿立哌唑、氟西汀、尼扎替丁、奥利司他、瑞波西汀、罗格列酮、西布曲明、托吡酯、由奥氮平换用其他药物、短期（≤6个月）生活方式干预、长期（≥12个月）生活方式干预等。

该指南的一个突出特点在于，充分考虑了精神药物与躯体疾病治疗药物的相互作用，这一点在其他指南中很少见。事实上，各专科医师往往仅对本科室的药物较为熟悉，而对跨科室的药物相互作用了解不足，尤其是三种以上药物联用时。

对于存在超重及肥胖风险的患者，WHO推荐在权衡临床获益及潜在副作用后，选用增加体重风险较低的精神药物启动治疗。对于已经罹患心血管疾病或存在心血管高危因素者，WHO建议选择对心血管系统较友好的精神药物启动治疗。

对于共病糖尿病的严重精神障碍患者，医生应考虑选用对血糖影响较小的精神科药物，并警惕精神药物与降糖药物的药物相互作用。WHO还建议监测血糖控制情况，必要时调整降糖药的剂量。

感染性疾病方面，医生应了解精神药物与抗病毒/结核药物的潜在药物相互作用。戒烟方面，WHO建议考虑到安非他酮与伐尼克兰与其他精神药物的相互作用。

附：有关药物相互作用的部分建议

▲ 降糖药：氟西汀可增强降糖药（如二甲双胍、格列齐特、胰岛素）的降糖效应；用药时应监测血糖控制情况，并对降糖药的剂量进行相应调整，尤其是开始使用或停用氟西汀时。阿米替林可增强磺脲类降糖药（如格列齐特）的疗效，用药时应监测血糖控制情况，并对降糖药的剂量进行相应调整。利培酮和氯氮平与高血糖相关，可能降低降糖药（如二甲双胍、格列齐特、胰岛素）的降糖效应；用药时应监测血糖控制情况，并对降糖药的剂量进行相应调整。

▲ 美沙酮：与多种精神科药物存在显著的药物相互作用。例如：1. 镇静效应：为降低中枢神经系统（CNS）抑制效应，美沙酮应避免与阿米替林、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氟奋乃静、氯氮平、地西泮等联用；2. QTc间期延长：避免与氟西汀联用，与氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、锂盐联用时需谨慎；3. 5-HT能效应，与阿米替林及锂盐联用时需谨慎。

▲ β受体阻断剂：包括比索洛尔、美托洛尔及卡维地洛等，与多种精神科药物存在显著的药物相互作用。例如，β受体阻断剂与利培酮、氯丙嗪、氟奋乃静及氯氮平联用时应警惕低血压风险；氯丙嗪、氟奋乃静与β受体阻断剂可互相升高对方的血药浓度，升高毒性风险。具体而言，阿替洛尔与利培酮、氯丙嗪及氯氮平联用须谨慎，警惕低血压风险；美托洛尔和卡维地洛应避免与氟西汀联用，后者可能升高β受体阻断剂的血药浓度；比索洛尔应避免与卡马西平联用，后者可降低前者的血药浓度。

▲ 硝酸甘油：与阿米替林、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氟奋乃静、氯氮平、比哌立登、苯海索联用时应加强监测，因为精神药物的抗胆碱能效应可导致口干，影响舌下剂型的吸收。如果已经出现口干，则应建议患者采用各种应对方法（如人造唾液、嚼口香糖等）。

▲ 阿司匹林：阿米替林、氟西汀均可升高使用阿司匹林者的出血风险，尤其是胃肠道出血，联用过程中应监测有无出血征象。阿司匹林可升高丙戊酸的血药浓度，开始使用阿司匹林或加量时应监测丙戊酸浓度，停用阿司匹林或减量时则应关注丙戊酸的疗效有无下降。

信源：World Health Organization. Management of physical health conditions in adults with severe mental disorders. WHO Guidelines. http://www.who.int/mental_health/evidence/guidelines_physical_health_and_severe_mental_disorders/en/

指南原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）