一文搞清二甲双胍临床应用的5个问题
二甲双胍是一个经典的降糖药物，在临床上已经有60余年的使用历史，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一，二甲双胍在我国也有30余年应用经验，近期中华糖尿病杂志发布了最新的《二甲双胍临床专家共识（2018版）》，小编整理了其应用中几个常见的临床问题，供大家参考。
二甲双胍是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药，但其同样适用于体重正常患者，其疗效和不良反应与BMI无关。也就是说体重不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素，无论对于超重、肥胖或体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗2型糖尿病的首选用药。
从药物对体重影响的角度来说，二甲双胍对体重的影响很小（图1），而众所周知，胰岛素的使用会增加患者体重。而二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA1c，降低患者胰岛素用量，减少患者体重增加和低血糖风险。但是，因为其对体重的影响很小，二甲双胍并不是理想的“减肥药”。
AGI:α-糖苷酶抑制剂；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；BCR-QR：溴隐亭缓释剂；DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制剂；GLN：格列奈类药物；GLP-1 RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；MET：二甲双胍；PRAML：普兰林肽；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂；SU：磺脲类药物；TZD：噻唑烷二酮类药物。
图1 抗糖尿病药物简介
二甲双胍能够减少糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，具有良好耐受性和长期的有效性。不过目前我国尚未批准二甲双胍用于预防糖尿病。
从目前的研究来看，预防糖尿病采用生活方式干预效果不错。DPP是一项糖尿病预防计划的随机对照研究，结果显示，强化生活方式干预和二甲双胍（850mg，bid）治疗，3年内2型糖尿病的发生率分别降低58%和31%（Ⅰ级）。DPP/DPPOS结果显示，与强化生活方式干预相比，二甲双胍减少糖尿病前期发展为糖尿病的发生率，减少患者体重增加，且接受二甲双胍干预者10年内医疗花费更低。
在上个月才发布的《中国糖尿病前期临床干预专家共识（2019）》中提到，对于生活方式干预无法达标者，可以启动药物干预方式，根据具体情况选择相应的药物和剂量，详情见下图。其中阿卡波糖是唯一获得IGT适应证的药物。
图2 糖尿病前期的药物干预流程
二甲双胍具有明确的心血管保护作用。二甲双胍可减少新诊断及已经存在心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管事件发生风险。
心血管疾病的风险因素包括血脂异常、IR、肥胖、高血压、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等。二甲双胍可能通过减少心血管疾病的风险因素而达到心血管保护作用。二甲双胍目前已被证实可降低血糖、改善NAFLD 和IR（尤其是肝脏和肌肉）、减轻体重、改善血脂（主要改善TG、LDL-C及TC 水平，对HDL-C改变不明显）和抗凝等。此外，二甲双胍可直接改善血管内皮细胞功能，增加血流量。这些都让糖尿病患者能有心血管获益。
虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于GDM患者，但我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证。
主要是因为其能够通过胎盘，对胎儿的发育和出生后的长期影响尚需评估。2018年ACOG妊娠期糖尿病临床指南建议，胰岛素是GDM患者的一线治疗药物，二甲双胍是可以选择的二线药物，当孕妇拒绝胰岛素治疗，或产科大夫认为患者不能安全使用胰岛素治疗时，可选用二甲双胍。哺乳期妇女应慎用，必须使用时，应停止哺乳。
二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区，因此共识中专门提到了这一点，建议根据患者eGFR的水平调整二甲双胍剂量。eGFR≥60ml/（min·1. 73 m2）无需调整剂量，eGFR为45～59ml/（min·1. 73 m2）之间需调整剂量，eGFR＜45ml/（min·1. 73 m2）禁用。
eGFR＞60ml/（min·1. 73m2）患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48 h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。eGFR为45～59 ml/（min·1. 73 m2）患者使用造影剂及全身麻醉术前48 h应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72 h，复查肾功能无恶化后可继续用药。
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参考文献：
[1] Apovian CM,Okemah J,O'Neil PM.Body Weight Considerations in the Management of Type 2 Diabetes.Adv Ther 2018 Nov 21.
[2] 二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）. 中国糖尿病杂志2019年3月第27卷第3期.
共识原文请见“阅读原文”
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