三个步骤，管理好动脉粥样硬化患者的甘油三酯水平
近期大规模人群研究发现，甘油三酯（TG）水平与动脉粥样硬化（AS）发生明显相关。对于动脉粥样硬化患者的高甘油三酯血症（HTG），应该如何管理呢？5月初，由中华医学会心血管病学分会预防学组联合相关领域专家制定的《动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识》发布，回顾了TG与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关性的临床证据，并提出了AS患者HTG的管理建议。
表1 HTG严重程度分层
非药物控制
（1）限制糖的摄入量
大多数糖，尤其是果糖可刺激肝脏合成脂肪和游离脂肪酸，TG在肝脏积累，最终导致极低密度脂蛋白含量增加，将致使血浆TG水平轻度至中度范围增加（1.1～5.6 mmol/L）。
果糖，一半来自蔗糖（白糖或红糖），其余更有高果糖玉米糖浆、蜂蜜、水果汁、龙舌兰等，因此限制此类物质摄入将有效降低TG含量。
非糖的碳水化合物（淀粉）有弱升TG水平作用，如果限制了总碳水化合物摄入，则TG水平可以稍微降低。
（2）增加膳食纤维的摄入量
膳食纤维可适量降低由糖和其他碳水化合物所导致的TG水平升高。
（3）限制脂肪的摄入量
饮食中的脂肪增加乳糜微粒的合成，当TG水平超过800 mg/dL时，限制食物中的脂肪是降低TG最有效的方式。
饱和脂肪酸相对于不饱和脂肪酸，更易导致HTG。鱼类脂肪含有ω-3等将对降低TG水平有一定影响。
（4）适量增加运动
增加运动将降低TG水平，可能是由于肌肉将TG作为能量分解，调节血糖和胰岛素的代谢，并降低肝脏TG和游离脂肪酸储备含量。
（5）鼓励减肥
无论是降低总热量摄入还是增加活动消耗卡路里等方式，均可降低TG水平。
（6）限制酒精摄入
无论任何程度的乙醇摄入将增加TG水平，有研究表明每周2次以上饮酒者，HTG的风险将明显增加。烟草和大麻也可以轻微增加TG含量，但不具有明显临床意义。
控制产生高脂血症的其他因素
（1）治疗糖尿病
不论1型还是2型糖尿病，都将会通过胰岛素抵抗及血糖增加导致高脂血症发生。控制血糖，治疗糖尿病对于治疗HTG有显著疗效。
（2）降低胰岛素抵抗
减少热量摄入、增加体力活动、减肥等都将降低胰岛素抵抗。通过药物治疗糖尿病，减少胰岛素抵抗（如噻唑或双胍类），同时可产生额外的降血脂作用。
（3）治疗甲状腺功能减退症
所有HTG患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）的水平。如果TSH水平升高时，左甲状腺素使用可降低TG水平。
（4）改善肾功能
对于肾功能不全的患者应该积极给予适当药物治疗，通过改善肾功能、减少蛋白尿可降低TG水平。
（5）避免应用升高TG的药物
下列情况可增加TG含量，应减少相关药物的使用，甚至停用：
① 口服避孕药，主要是雌激素；
② 绝经后口服雌激素替代制剂；
③ 维甲酸衍生物；
④ 全身应用糖皮质激素；
⑤ 部分抗逆转录病毒药物；
⑥ 一些抗精神病药物；
⑦ 大多数β受体阻滞剂（仅有较弱作用）；
⑧ 噻嗪类利尿剂（仅有较弱作用）。
药物治疗
（1）非诺贝特
对于预防ASCVD，TG水平＜5.6 mmol/L时，应以他汀类药物为主；TG水平≥5.6 mmol/L时，贝特类可作为降低TG的一线用药。非诺贝特一般优于吉非贝齐，因为与他汀类药物联合使用时，引起肌病的可能性较小。
（2）ω-3制剂
ω-3脂肪酸与他汀类药物配合使用已被证明有降低ASCVD风险。另外ω-3制剂可降低TG水平，且具有较好的耐受性，可作为治疗HTG的一线或二线用药。但对于ASCVD的二级预防尚缺乏足够的证据。
（3）烟酸
由于烟酸耐受性较差，通常作为三线药物，因其有可能造成或恶化糖尿病，使用应更加注意，不推荐烟酸与他汀联合应用，尤其是糖尿病患者。
（4）他汀类药物
他汀类药物是降低HTG的经典药物，当TG水平低于5.6 mmol/L（500 mg/dL）时，他汀类药物被作为预防ASCVD发生的一线药物而被广泛使用。
但当患者空腹TG水平超过5.6mmol/L（500 mg/dL），不再推荐其作为一线药物治疗HTG，但当同时合并LDL-C升高时，推荐他汀类药物联合贝特类药物同时服用。
HTG的危害在于急性胰腺炎和ASCVD，但不同的TG水平管理策略不同，包括生活方式干预以及药物治疗顺序及治疗目标等（图1）。
图1 甘油三酯升高的治疗流程
来源：中华医学会心血管病学分会预防学组. 动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识.中华全科医学. 2019, 17(5): 709-713.
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