甲状腺功能不全和甲状腺肿大的治疗新建议｜指南分享

导读：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）之前发布了有关甲状腺功能异常和甲状腺肿大临床护理的新建议。于THYROID杂志发表的一篇文章中，来自美国南加州大学凯克医学院内分泌与糖尿病科的Trevor E. Angell教授就本次NICE指南中的更新要点发表了自己的看法。

NICE指南更新要点

1.有关原发性甲状腺功能减退

对于原发性甲状腺功能减退症，NICE指南推荐使用左旋甲状腺素单药治疗，并且不推荐常规应用干甲状腺片（desiccated thyroid extracts ）或碘赛罗宁（liothyronine）治疗，无论是单独使用还是与左甲状腺素联用。原因是没有足够的证据支持其相比左甲状腺素单药治疗能够带来更大获益，并且碘赛罗宁长期使用的不良反应尚不确定。有关左旋甲状腺素使用的部分建议如下：

➤对于亚临床甲状腺功能减退症患者，间隔3个月的2次检测，测得的血清促甲状腺激素（TSH）水平≥10mIU/L时，推荐使用左旋甲状腺素；

➤对于＜65岁的亚临床甲减成人患者，如果血清TSH水平超过参考范围，但间隔3个月2次检测均低于10mIU/L，且出现甲状腺功能减退症症状，考虑使用左旋甲状腺素治疗；

➤对于＜65岁无心血管疾病史的原发性甲状腺功能减退成人患者，推荐按照1.6ug/kg/d剂量起始左甲状腺素（精确至25ug）；

➤对于≥65岁且伴有心血管病史的成年患者，考虑以25-50ug/d的剂量起始左甲状腺素，然后依据TSH目标逐渐滴定；

➤NICE指南提倡将血清TSH目标定位在正常范围内。如果TSH水平已经处于正常范围，但甲状腺功能减退症状仍然存在，指南建议在TSH正常范围内继续调整左旋甲状腺素剂量。

2.有关甲状腺毒症

NICE最新指南建议优先考虑采用放射性碘（RAI）来治疗Graves病。具体来说，建议RAI作为治疗Graves病的一线治疗选择，除非使用抗甲状腺药物（ATDs）可以较好的缓解病情，或患者存在不合适RAI治疗的情况（例如患者存在组织压迫、被怀疑为恶性肿瘤、患者处于孕期或者在4-6个月内可能怀孕以及伴有活动性甲状腺眼病）。

本项推荐的依据是基于5个随机对照试验的低质量证据，NICE专家组认为，RAI治疗比ATD能够令患者获得更好治疗效果，是最具成本效益的干预措施。不过，RAI治疗Graves病存在潜在风险，如甲状腺眼病恶化等。另外，在8项非随机研究中，科研人员观察到RAI的使用可能增加癌症或癌症死亡风险，但NICE专家组认为这些研究的临床意义实际上并不显著。

3.有关甲状腺肿大

关于甲状腺肿大的评估，NICE指南推荐，当患者出现甲状腺肿大或局灶性结节时应进行超声检查。甲状腺超声检查报告应包含标准化的项目：如恶性肿瘤的总体风险评估，以及对两侧甲状腺叶和颈部淋巴结均已经进行评估的确认。此外，甲状腺结节细针穿刺活检（FNAB）的实施应基于经验证的超声风险分层结果。对于良性的甲状腺肿大患者，建议只有当存在局部结构受压、伴有相关压迫症状、声音嘶哑或怀疑为恶性肿瘤时，才重复进行超声检查。

如果患者血清甲状腺功能正常且症状不明显或轻微，不建议对良性甲状腺肿大患者进行治疗；对于伴有甲状腺囊肿或结节主要为囊性且无血管组分的成人患者，可考虑给予抽吸治疗（如果囊肿再次形成，可采用乙醇消融术）；对于甲状腺功能正常伴有非囊性结节、多结节性甲状腺肿或弥漫性甲状腺肿的成年患者，可选择的治疗方法包括手术、RAI消融（如果RAI被充分吸收）和经皮热消融治疗。

专家评论

有关NICE指南的更新要点，来自美国南加州大学凯克医学院内分泌与糖尿病科的Trevor E. Angell教授发表了自己的看法。

甲状腺疾病在临床上很常见，主要包括甲状腺功能不全（甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进）、甲状腺结节和甲状腺癌。最新版NICE指南中最显著的变化是“推荐RAI疗法作为Graves病的一线确定性治疗方案”，这是对当前临床实践的一种改变。而这点明显不同于美国和欧洲甲状腺协会相关指南有关“在考虑个体化临床因素后，将所有三种可用治疗方案（ATDs、RAI和甲状腺切除术）均列为的可比较的一线方案”的建议。

不过有关RAI疗法，NICE指南增加了更多的推荐细节，例如：对于疾病缓解可能性较高的患者，指南认为将ATDs作为初始治疗方案可能是有利的。此外，RAI不建议在活动性甲状腺眼病、患者处于孕期或者在4-6个月内可能怀孕、或有压迫性甲状腺肿或疑似恶性肿瘤的患者中作为一线治疗方案。

NICE最新指南不建议在原发性甲状腺功能减退症的治疗中使用天然甲状腺提取物或碘赛罗宁，这与其他组织发布的指南类似。不过，对于正在使用左旋甲状腺素、甲状腺检测结果正常但仍伴有症状的患者，NICE指南并没有就有关碘塞罗宁辅助治疗提出进一步的使用建议。

在其他方面，NICE指南对一些普遍共识进行了再次强调，包括以左甲状腺素单药治疗作为甲状腺功能减退症的标准治疗方案，亚临床甲状腺功能减退症患者应何时启动左甲状腺素治疗，以及使用甲状腺超声评估甲状腺肿大时的标准。

参考资料：

[1]Trevor E. Angell.New Recommendations for the Management of Thyroid Dysfunction and Thyroid Enlargement in the United Kingdom[J].Clin Thyroidol 2020;32:102–105.

[2]Vasileiou M, Gilbert J, Fishburn S,et al.Thyroid disease assessment and management: summary of NICE guidance.BMJ. 2020,368: m41.

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