《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》发布！
2型糖尿病是最常见的慢性病之一，其主要危害是微血管和大血管并发症。心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡/致残的主要原因。近2年，糖尿病的药物和临床研究均取得了较大的突破和进展，国内外指南依据新证据做出了较大调整。中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会分级诊疗与基层管理糖尿病学组组织专家制定了《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》，关于降糖药物治疗路径，共识主要涉及以下内容。
2型糖尿病基层诊疗路径概览
主动与被动处方权限说明（Ⅱb类）
C级基层医生：不建议主动处方降糖药物，可以遵从专科医生方案予以“跟方”（被动处方）以及随访调整剂量，可参照图2A诊疗路径完成诊治。
B级基层医生：可以主动处方单药治疗以及两种药物联合治疗，不建议主动处方胰岛素，但可以“跟方”胰岛素；根据患者血糖水平调整胰岛素剂量，并对患者进行糖尿病并发症和心血管风险的全面评估，可参照图2A诊疗路径完成诊治。
A级基层医生：可以制订或调整糖尿病治疗方案，主动处方单药治疗、联合治疗和胰岛素方案， 并对患者进行心血管风险的初步评估，可参照图2B 诊疗路径完成诊治。
S级基层医生：同A级，与专科医生相当，参与糖尿病全程综合管理，对患者进行糖尿病并发症和心血管风险的全面评估，根据治疗目标调整治疗方案，可参照图2B诊疗路径完成诊治。
个体化治疗与合理用药一致性原则
综合评估T2DM患者病情（ 如病程、年龄、起始HbA1c、预期寿命、并发症等）、药物效果（作用机制、剂量、降糖效力和心血管获益等）、药物安全（ 不良反应风险、体重增加风险、低血糖风险和其他不良反应） 以及治疗成本等。
以安全控糖达标为导向的治疗策略
不伴确诊的ASCVD或慢性肾脏病（CKD）及其高危因素（高血压和血脂紊乱等） 的患者，以安全达标为基层糖尿病管理的主要原则。在控制血糖达标的基础上，应尽可能选择低血糖风险小的降糖药物。
以ASCVD获益为导向的治疗策略
T2DM 患者合并确诊的ASCVD或CKD以及其他高危因素（ 高血压和血脂紊乱等）时，无论HbA1c水平如何， 均应优先选择具有心血管获益的降糖药物，如利拉鲁肽、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等已有CVOT 研究证实的心血管获益的药物。
单药治疗选择条件（Ⅱb类）
HbA1c ≤ 7.5%；目标HbA1c ≤ 6.5% ；患者依从性好，在生活方式干预（饮食、运动和体重管理）基础上，优先选用简便、安全、作用温和的口服降糖药物：阿卡波糖、二肽基肽酶-4抑制剂（ 西格列汀、利格列汀）、二甲双胍或胰岛素促泌剂（磺脲类或非磺脲类药物）；若以ASCVD获益为导向，可选胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）（利拉鲁肽）或SGLT-2i（达格列净）。
常见二药/三药联合治疗方案推荐（Ⅱb类）
临床惰性是血糖控制不达标的重要原因之一，实际工作中需加以注意。如果患者已单药治疗3个月， 即应评估血糖；若HbA1c未达标，则应积极调整，启动联合治疗方案。如果新诊断T2DM患者，HbA1c 为7.5% ～ 9.0%，可基于病情需求，积极启动联合治疗方案。联合治疗方案最主要的原则是联用不同作用机制的药物。基层医生应该熟悉常用口服降糖药物的作用机制（图3）。
基层启动联合降糖方案通常还有其他的关注点：其一是基于费用与医保给付（图4），其二是特别考虑减重需求（图5）。使用（含）胰岛素促泌剂（磺脲类或非磺脲类药物）的降糖方案，要注意低血糖发生风险。至于低血糖的药物调整，目前推荐转诊至专科医生处理。
基层最常用的二药联合方案有：阿西组合（阿卡波糖＋西格列汀）、西胍组合（西格列汀＋二甲双胍）和磺胍组合（磺脲类药物＋二甲双胍）。至于三药联合方案，国人以二甲双胍/西格列汀联合治疗为基础，联用包括格列美脲、格列齐特、瑞格列奈或阿卡波糖在内的第三联药物，据STRATEGY 研究证实这种联合治疗方案安全有效。
以上内容摘自：中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会分级诊疗与基层管理糖尿病学组.2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(5):38-53.
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