法国老年人甲状腺功能不全管理专家共识建议一览！

导读：最近，法国内分泌学会（SFE）发布了最新版《老年人群甲状腺功能不全管理专家共识（2019版）》，内容涉及老年人群甲状腺功能不全的筛查、治疗等内容，其中对于老年人群的TSH参考上限更是提出了以“年龄的十位数字为上限”的建议（详见建议3.1和3.2）。

1.有关老年人群的甲状腺功能筛查

甲状腺功能障碍症状在老年群体中表现为相对非特异，总体症状较少，临床必须高度警惕。一方面不能忽视甲状腺功能障碍的可能，但同时也要评估过度检查带来的风险，因为激素异常往往是短暂的，很多时候是继发于其他一般性疾病或因接受某些治疗导致的，与甲状腺疾病无关，并且几乎没有任何临床影响。

建议1.1：甲状腺激素检查适用于发生不明原因房颤、近期发生认知功能障碍、出现不明原因的抑郁或出现其他甲状腺功能障碍症状的老年患者。（Grade 1+++）

建议1.2：不建议对老年人群进行甲状腺功能筛查。（Grade 1++）

建议1.3：如果甲状腺功能检测结果正常，若无新发临床事件，没必要进行重复检测。（Grade 1+++）

建议1.4：除非对于甲状腺功能障碍的诊断会改变正在进行的治疗，甲状腺评估最好不要在并发疾病的急性发作期间进行，特别是在计划外的住院期间。（Grade 1+++）

2.如何进行老年人群的甲状腺功能障碍检查？

建议2.1：单独的TSH检测是老年人群甲状腺功能评估的一线选择。（Grade 1+++）

建议2.2：fT4、fT3、抗甲状腺抗体或甲状腺超声检测均不作为一线选择。（Grade 1++）

3.老年人群TSH的参考范围

建议3.1：TSH参考值的下限为0.4mIU/L，这个阈值相对来说不受年龄的影响。（Grade 2+）

建议3.2：TSH参考值的上限随着年龄的增长而增加。为简便起见，建议在临床实践中，从60岁开始，以患者实际年龄的“十位”数字（例如：70多岁的患者，TSH水平应≤7mIU/L；80岁以上患者TSH应≤8mIU/L）作为参考上限。

4.当老年人群TSH水平过低

（1）老年人群TSH水平过低如何处理？

建议4.1.1：除临床急症外，应系统地改善低TSH水平状况。（Grade 1++）

建议4.1.2：如果TSH＞0.1mIU/L，建议单独对TSH进行监测；如果TSH＜0.1mIU/L，必须通过结合fT4水平进行TSH的调整，若fT4正常，则应关注fT3。（Grade 2+）

（2）TSH水平正常化后如何处理?

建议4.2：没有临床症状的情况下，没有必要再对TSH进行系统性的管理。（Grade 1++）

（3）出现甲状腺毒症后需要做哪些补充检查？

建议4.3.1：对于病因的评估取决于临床背景和治疗目标，但在大多数老年患者中，治疗选择相对不受甲状腺机能亢进病因的影响。一线诊断方法可选择甲状腺闪烁扫描（如Tc99或I-123），以提供病因和治疗前数据（Grade 2+）。并且治疗不应被推迟。

建议4.3.2：应根据患者情况和Graves病的可能性来评估是否进行抗TSH受体抗体检测。（Grade 2+）

建议4.3.3：甲状腺超声不应作为一线诊断选择，因为不能提供关于甲状腺功能亢进的病因学信息，并且有可能使得患者因过度诊断而发现甲状腺结节的风险。在特定情况下可以使用：如颈部触诊异常、治疗前评估（尤其是放射性碘治疗前）或胺碘酮相关甲状腺毒症。（Grade 2+）

（4）老年人群甲状腺功能亢进的治疗及随访有何特殊性？

建议4.4.1：对于患有永久性心房颤动、快速心律失常、缺血性心脏病或伴有急性冠状动脉综合征风险，或因甲状腺功能亢进而引发或加重心血管症状的老年人群，应以病因治疗为目标。甲状腺毒症经药物（抗甲状腺药物）控制后，一线选择碘131消融术。（Grade 2++）

建议4.4.2：对于没有严重心血管疾病伴有中度甲亢、存在甲状腺全切除禁忌症，或碘131治疗禁忌的脆弱患者，可以使用长疗程、低剂量的抗甲状腺药物。（Grade 2++）

建议4.4.3：如果患者伴有甲状腺肿大、压迫和/或甲状腺癌的指征，在没有禁忌症的前提下应进行甲状腺全切。（Grade 1++）

（5）如果fT4正常，TSH持续偏低，应采取什么措施?

这种情况符合亚临床甲亢，在文献中，TSH水平通常需要几个月或几年才能恢复正常，并且进展为临床甲亢或临床的甲状腺毒症的情况是很罕见的。

建议4.5.1：长期低TSH水平伴随正常水平的fT4和fT3似乎是合理状态。（Grade1++）

建议4.5.2：当TSH较低且fT4和fT3正常时，建议行甲状腺闪烁扫描以确定是否存在自主甲状腺功能亢进症（如萎缩性甲状腺炎AT、毒性多结节性甲状腺肿 GMNT），同时应对共病和并发症危险因素进行评估，特别是针对心血管和骨骼的并发症。（Grade 2+）

（6）老年亚临床甲状腺机能亢进是否应予以治疗?

建议4.6.1：就亚临床甲亢老年患者的治疗和监测，医生应与患者和/或患者家属进行商议，同时要考虑到预期获益（房颤风险降低）和可能的风险（甲减风险）。

建议4.6.2：如果决定治疗，治疗方案与临床甲亢一致。（Grade 2++）

建议4.6.3：如果选择监测（不加以治疗），应监测3个月时的TSH和fT4（如果fT4水平正常应同时监测fT3）水平，之后每6个月监测一次。此外，还应进行相关的临床检查，特别是确保患者能够维持窦性心律。（Grade 2+）

建议4.6.4：如果存在甲状腺病理性改变，明显的多结节性甲状腺肿，特别是TSH水平暂时较低时，可在使用碘造影剂前后进行预防性治疗。（Grade 2+）

建议4.6.5：胺碘酮是老年人群出现甲状腺毒症或甲状腺功能减退症的常见病因。治疗方法与年轻患者没有区别（Grade 2+++）。不过，考虑到甲状腺毒症的潜在严重性和治疗的复杂性，应寻求内分泌学专家的指导。

5.当老年人群TSH水平升高

（1）TSH升高时的诊断态度

建议5.1：对于所有高TSH水平均应加以控制：如伴有临床症状，应在一个月内控制到目标水平；如无临床症状或TSH水平＜10mIU/L，应在3个月内予以控制。（Grade 2+）

（2）在高TSH水平的情况下，应进行哪些强制性或有益的检查？

建议5.2：老年人群TSH水平高，无需进行额外检查，特别是：抗甲状腺抗体、fT4、血清脂质谱、甲状腺超声（颈部触诊异常除外）。（Grade 2+）

（3）甲减的治疗指征是？

建议5.3.1：起始左旋甲状腺素治疗前，应经两次检测确认伴有高TSH水平进而确诊甲减。（Grade 2+++）

建议5.3.2：起始左旋甲状腺素治疗前，至少经过两次检测确认TSH＞20 mIU/L。（Grade 2+）

建议5.3.3：当TSH＜10 mIU/L时，没有证据表明起始激素替代治疗能够获得明显获益.（Grade 2+）

建议5.3.4：对于经多次测量，TSH水平在10-20 mIU/L之间的患者，是否起始左旋甲状腺素替代治疗，应考虑患者的意愿、预期效益和TSH水平的进展。（Grade 2+）

（4）老年甲状腺功能减退的治疗及随访

建议5.4.1：治疗以左旋甲状腺素为基础，替代剂量为1.1-1.3ug/kg/d。（Grade 2+）

建议5.4.2：没有必要将左旋甲状腺素（T4）与碘塞罗宁（T3）联合使用。（Grade 2+++）

建议5.4.3：左旋甲状腺素应小剂量起始逐步加量，特别是当TSH水平明显升高，以及患者心血管状况不明时。（Grade 1+++）

建议5.4.4：左旋甲状腺素用于原发性甲减的治疗效果以TSH水平为参考。评估应在达到替代剂量或任何适宜剂量后的6周至3个月之间进行。（Grade1+++）

建议5.4.5：治疗目标是TSH水平恢复至正常的年龄相关范围（见“推荐3.2.”）。（Grade 2+）

建议5.4.6：一旦甲状腺功能恢复正常，每年一次的例行检查已足够。（Grade 2+）

建议5.4.7：当某种已知会影响左旋甲状腺素生物利用度的治疗方案“引入”或“撤出”时，应在6-8周后检查TSH水平。（Grade 2++）

建议5.4.8：如果无左旋甲状腺素用药指征，应每6个月检测一次TSH水平并持续2年以评估进展情况。如果TSH水平稳定，每年检查一次即可。（Grade 2+）

（5）什么时候可以停用左旋甲状腺素？

建议5.5：如果左旋甲状腺素治疗的指征不明确，可以尝试停药，在患者同意的情况下于4-6周进行TSH检查。（Grade 2+）

医脉通编译整理自：Goichot B, et al. Management of thyroid dysfunctions in the elderly. French Endocrine Society consensus statement 2019.Long version.Ann Endocrinol（Paris）（2020）,https://doi.org/10.1016/j.ando.2020.04.010.

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