2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南​：中文版口袋书

8月29日，《2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》正式颁布。指南一经发布，首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授即组织进行了中文版编译工作，现将口袋书分享给大家，以供参考。

编译：兰永昊、席子惟、高雅楠、娄亚柯、张薇、张蓓蓓、陈琪、韩玮、葛小明、王悦、王越审校：刘巍、刘彤、吴小凡、房芳目录

• NSTE-ACS 的定义及流行病学

• 2020相对于2015年指南的更新

• NSTE-ACS 的诊断及风险预测

• NSTE-ACS 的药物治疗

• NSTE-ACS 的侵入性治疗（介入及手术治疗）

• MINOCA-冠状动脉非阻塞性的心肌梗死

• NSTE-ACS 的特殊人群

• NSTE-ACS 的长期管理

更新要点

诊断和危险分层

NSTE-ACS的诊断及分诊的临床路径

• 其他心脏病：心肌炎，Takotsubo综合征, 充血性心衰

• 非心源性：肺炎，气胸等

传统与高敏TNI的检测

稳定的NSTE-ACS高敏Tn一小时诊断策略

使用ESC 0h/1h策略的抽血和临床决策时机

可疑NSTE-ACS患者诊断、危险分层、影像学、节律控制相关推荐

PCI治疗期间ARC-HBR评估系统的主要和次要标准

关键信息：

（1）诊断：非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是以胸部不适为主要症状并启动的诊断级联，相关的病理机制是心肌细胞坏死（可以通过肌钙蛋白的水平来检测）。无细胞损伤的心肌缺血（不稳定性心绞痛）较少见，不稳定型心绞痛患者虽然死亡风险大大降低，但从积极的药物治疗和侵入性治疗中获益较少。

（2）肌钙蛋白测定：高敏肌钙蛋白测定优于敏感性较低的肌钙蛋白测定，因为前者以相同的低成本提供更高的诊断准确性。需注意除MI外，许多其他心脏病变也会导致心肌细胞损伤，造成肌钙蛋白升高。

（3）其他生物标志物：当与非高敏肌钙蛋白T / I联合使用时，其他生物标志物可能在特定的临床环境中具有临床意义。心肌梗死后CK-MB下降更快，可能为发生再梗死的早期检出提供附加价值。在无法进行hs-cTn分析（越来越不常见）的情况下，建议常规使用肽素作为MI早期排除的附加生物标志物。

（4）快速的“纳入”和“排除”方法：建议使用0 h / 1 h方法（最佳选择，在0 h和1 h抽血）或0 h / 2 h方法（次佳选择，在0h和2 h抽血）。选择排除和纳入的最佳阈值，可使最小灵敏度和阴性预测值（NPV）达99％，最小阳性预测值（PPV）为70％。将0 h / 1 h和0 h / 2 h方法与临床和ECG结果结合使用，可以识别出适合早期出院和门诊管理的患者。

（5）hs-cTn的混杂因素：除了判定是否存在MI外，还有四个临床变量会影响hs-cTn水平。年龄（健康的年轻人与“相对健康”的老年人之间的个体浓度差异，最高可达300％），肾功能不全（健康患者的eGFR很高或极低水平之间的hs-cTn浓度差异，最高可达300％）和胸痛发作（> 300％），对于性别而言则差异是适度的（约等于40％）。

（6）缺血风险评估：除了临床症状和ECG变化外，早期cTn水平也能在短期和长期死亡率方面提供预后的相关信息，hs-cTn水平越高，死亡风险越大。所有NSTE-ACS患者应检测血清肌酐和eGFR水平，因为它们不仅会影响预后，并且是GRACE评分的关键要素，评估死亡或MI的发生率方面该评估优于医生（主观的）评估。利钠肽可能会提供更多的预后信息，并可能有助于风险分层。

抗栓治疗

抗栓治疗的决策因素

抗栓药物治疗的分类

无房颤的NSTE-ACS患者行PCI治疗后的抗栓策略

抗血小板药物治疗的指南推荐

抗凝药物的指南推荐

NSTE-ACS患者行PCI治疗后的抗栓治疗推荐

延长双联抗栓或抗血小板治疗的选择

双联抗血小板/抗栓药物延长策略的评估

NSTE-ACS的其他药物推荐

降低PCI相关出血因素的推荐策略

需要长期口服抗凝治疗的NSTE-ACS患者中联用抗凝和抗血小板药物的推荐

合并房颤的NSTE-ACS患者行PCI治疗后的抗栓治疗流程

接受口服抗凝治疗的NSTE-ACS患者中出血和输血相关的推荐

侵入性冠脉造影&血运重建

根据初始危险分层选择非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗策略和时机

自发性冠状动脉夹层 

• 为冠状动脉壁非动脉粥样硬化性、非创伤性和非医源性分离形成血管假腔

• 在 ACS 患者中的发病率约为4％，据报道其在60岁以下的女性 ACS 患者中发生率要高得多（ 约22-35％）。冠状动脉内成像对其诊断和治疗具有重要指导价值。药物治疗方案仍有待完善
  

冠脉血运重建

关于MINOCA的推荐

关键信息：

MINOCA 存在许多异质性的潜在病因，涉及冠状动脉和非冠状动脉相关的病理机制，MINOCA 的诊断不包括心肌炎和 Takotsubo综合征。心脏磁共振检查是诊断 MINOCA 的关键手段，可以确定 85%以上该类患者的潜在病因并有助于指导治疗。

MINOCA诊断流程图

红色代表疑似诊断；黄色代表初步诊断，经进一步检查后可能排除MINOCA；绿色代表确诊MINOCA并分析造成心肌缺血的可能原因。

特殊人群

心源性休克患者的推荐

糖尿病患者发生NSTE-ACS的推荐

慢性肾脏病患者发生NSTE-ACS的推荐

老年患者发生NSTE-ACS的指南推荐

NSTE-ACS的长期管理

NSTE-ACS后长期药物治疗(不包括抗血栓治疗)的建议

NSTE-ACS患者的综合管理策略

指南原文请见“阅读原文”

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