卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南更新，3分钟划重点

卵圆孔未闭（PFO）发生率高，约1/4 的成年人均存在PFO。随着4 项经导管封堵PFO 和药物治疗相对比的随机对照研究结果的相继发表，各国相继更新了PFO 相关指南或共识。我国关于PFO 治疗的推荐仍停留在2017 年的“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”上，鉴于PFO 人群基数庞大，为规范PFO 封堵术的临床应用，在借鉴国内外最新研究的基础上，结合我国具体情况，国内本领域专家形成了卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南，以供参考。

卵圆孔未闭的解剖特征

PFO 的长度范围为3～18 mm，平均为8 mm；大小范围从1～19 mm 不等，平均4.9 mm，且随年龄增加而增大。PFO 在功能上与心脏瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PFO 应处于关闭状态。PFO 的原发隔为纤维样组织，具有薄、容易摆动的特性，当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，就会推开原发隔，PFO 开放出现RLS。

通常根据PFO 的解剖结构和房间隔特征，将其分为简单型PFO 和复杂型PFO 两种类型。简单型PFO 的特征为：长度短（<8 mm）、无房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（ ≤ 10 mm）及不合并房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）；不能满足上述条件者为复杂型PFO，如表2 所示。对PFO 进行分类，有助于指导PFO 封堵治疗。

卵圆孔未闭的超声诊断

推荐意见：

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者，应常规行TTE，必要时行TEE 检查，以除外其他心源性卒中，评估PFO 的解剖特点（Ⅰ类，C 级）。

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者，应采用cTCD 或/和cTTE 检查作为对RLS 的筛选评估，评估静息及Valsalva 动作后的RLS 多少（Ⅰ类，A 级）。

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者，如果不能除外肺动静脉畸形通道来源的RLS，应进行cTEE 检查以评估微气泡来源（Ⅱa 类，A 级）。

PFO 相关卒中的临床筛查

1. ESUS 的病因筛查　

ESUS 为排他性诊断，可通过MRI、MRA 或CT/CTA 以及超声、心电监测等来确诊，其诊断标准见表3。

推荐意见：

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者，应常规做动态心电图检查，以评估是否存在房颤。有房颤风险的患者，需长程心电监测除外房颤（Ⅰ类，B 级）。

2. PFO 相关卒中筛查

推荐意见：

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者，应对其进行适当而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中（Ⅰ类，C 级）。

➤ 在接受经导管封堵PFO 术前，至少应由一位神经内科医师对患者进行评估，以确保PFO 是最合理的卒中发病机制。如果确定了卒中的其他高风险机制，不应按常规建议行PFO 封堵术（Ⅱ类，B 级）。

➤ 在接受PFO 封堵术前，应对PFO 解剖结构、分流程度进行评估，以确定PFO 在解剖学上是否适合封堵，评估术后管理（Ⅰ类，A 级）。

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者，应进行高凝状态评估。高凝状态是高卒中的风险因素，需要终身抗凝（Ⅱb 类，B 级）。

PFO 相关卒中筛查关键点见表4。

药物治疗预防PFO 相关卒中

推荐意见：

➤ 对于选择单纯药物治疗而不接受PFO 封堵术的患者，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗，推荐抗凝或抗血小板二级预防（Ⅱa 类，B 级）。

经导管封堵PFO 预防PFO 相关卒中

推荐意见：

➤ 年龄介于16～60 岁，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO 伴ASA 或中～大量RLS 或直径 ≥ 2 mm，建议行经导管封堵PFO 术（Ⅰ类，A 级）。

➤ 传统血管风险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等）少，全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后没有发现其他卒中机制，PFO 伴ASA 或中～大量RLS 或直径 ≥ 2 mm，年龄>60 岁、 ≤ 65 岁者（ 特殊情况年龄可以适当放宽） ， 建议行经导管PFO封堵术（Ⅱa 类，C 级）。

➤ 年轻、单一深部小梗死（ <1.5cm），PFO 伴ASA 或中～大量RLS 或直径 ≥ 2 mm，无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，建议行经导管PFO 封堵术， 且年龄可以适当放宽（Ⅱa 类，C 级）。

➤ PFO 相关卒中，合并有明确的DVT 或PE 患者， 不具备长期抗凝条件， 建议行经导管封堵PFO 术（Ⅱa 类，B 级）。

 经导管封堵PFO 术

推荐建议：

➤ 经导管封堵PFO 并发症（心脏压塞、房颤、肺栓塞）等很少见，不影响对封堵器植入的建议水平（Ⅰ类，A 级）。

预防PFO 相关卒中事件复发的诊疗流程

对于临床上怀疑ESUS 患者，需进行PFO 和卒中的可能性评估和卒中复发风险的评估，同时需结合患者的年龄、出血风险、PFO 的解剖特点、卒中的危险因素、影像学特点、临床线索等进行综合评估，并由心内科、神经内科、影像科等进行多学科诊疗（multiple disciplinary team，MDT）后，按图1 流程选择治疗方案。

医脉通整理自：张玉顺，蒋世良，朱鲜阳. 卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南. 心脏杂志.2021.32(1):1-10.

原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）

❤  预防脑栓塞事件复发——卵圆孔未闭封堵术！❤  预防脑卒中，从改善这20个危险因素做起！❤  房颤患者卒中预防，应用NOACs需要了解这些！❤  中国左心耳封堵预防房颤卒中专家共识（2019）要点总结❤   不明原因栓塞性卒中的诊断和治疗，台湾共识推荐一览！