居家心脏康复期间如何管理心血管疾病危险因素？
居家心脏康复（HBCR）作为门诊心脏康复的替代选择，可通过远程监护间接指导患者进行康复训练，克服了交通、时间不便等诸多障碍，扩大了患者健康教育、康复咨询和康复监督的范围。《中国心血管疾病患者居家康复专家共识》从居家心脏康复管理的路径及纳入标准、核心组成部分（运动、营养、睡眠、心理、危险因素等的管理）、质量评价指标、存在问题以及开展策略等方面提出初步建议。那么HBCR期间该如何管理心血管疾病（CVD）危险因素呢？
控制血压是CVD 患者风险管理中的重要内容，尤其是65 岁以上的老年人群，舒张压＞ 85 mmHg、收缩压＞ 130 mmHg 和服用降血压药物的人群，应成为重点监测管理对象。居家血压监测是风险管理中比较经济的方式。居家血压测量应选择固定时间，每日早上、晚上测量血压并记录。居家运动前后以及运动高峰时，也应测量血压。血压计可选取准确、稳定的仪器，必要时可拿到各级医疗机构，进行血压测量设备数值校对。患者血压建议控制在120/80 mmHg，若血压超过130/85mmHg 则需增强其他危险因素的管理，指导患者到医院调整药物，并规律服药。运动中的血压应根据居家运动处方进行测量和监控，保持血压指标在安全范围内。
表1 患者血压控制目标
居家血糖自我管理是治疗与预防糖尿病重要内容。血糖监控可帮助医生及时调整药物，同时指导患者调整生活方式和饮食。长期血糖监控中，患者应尽量使用同一型号的血糖仪，定时测量并记录。患者使用居家血糖仪自测血糖的同时，若血糖控制良好，每1~3 个月检测糖化血红蛋白。目标空腹血糖达到5.0~7.0 mmol/L，糖化血红蛋白低于6.5％。
对于CVD 患者或高危患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标需更严格。患者应每隔1~3 个月检测血脂五项。血脂的管理与饮食、运动、睡眠的综合生活方式改善相关，应帮助患者在居家期间建立良好习惯，必要时可结合体重管理，以使血脂达到目标值。凡临床上诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病等）患者均属极高危人群。而在非ASCVD 人群中，则需根据胆固醇水平和所伴危险因素的个数，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体CVD 发病危险程度决定需要降低LDL-C 的目标值。
表2 不同ASCVD 危险人群血脂控制目标
超重和肥胖可增加CVD 的患病风险，尤其是中心性肥胖，应该保持正常BMI 和腰围。科学生活方式干预包含合理的膳食方案联合适量运动。
任何程度的吸烟都是不安全的，每天只吸1 支烟者，与每天吸20 支烟者相比，其患冠心病的风险仅少一半。戒烟可降低全因死亡率、降低缺血性疾病的发病率、改善血流动力学和生活质量，是CVD 二级和三级预防的重要内容。对于冠心病患者及主动脉瘤和周围血管疾病患者，指南对戒烟的推荐均为1A 类。
作为HBCR 管理的重要部分，戒烟指导对于每日吸烟量大于20 支且有多年吸烟史的患者尤其关键。应首先对患者进行全面评估，了解其吸烟的情况，比如数量、烟龄、戒烟意愿和心理状态等，根据评估结果对患者进行戒烟管理。戒烟初期对患者进行定期随访，给予戒烟材料。对患者及其家属同时进行戒烟教育，告知其戒烟的必要性和益处，并对患者进行尼古丁的控制训练，帮助其有效戒烟。同时为患者提供戒烟途径和团体戒烟活动，以获得有助于戒烟的社会支持。在患者成功戒烟后，给予戒烟咨询，协助解决继续戒烟过程中可能遇到的问题，强化戒烟效果，直到达到12 个月以上的长期戒烟目标。对于在戒烟过程中需要药物辅助的患者，工作人员可与其负责医生沟通，向患者提供药物戒烟的临床途径。此外，除了主动戒烟外，还需叮嘱患者注意远离二手烟。
患者需谨遵医嘱规律服药，不可自行调药或停药。在HBCR 初期，工作人员应对患者进行宣教，包括药物依从性和自我管理等内容，增强患者规律用药的意识，加强自我监督能力。
工作人员需评估患者服药情况，解决未能规律服药的障碍，并对药物依从性进行长期管理，以便达到按医嘱规律服药的目的。
以上内容摘自：中国心血管疾病患者居家康复专家共识编写组. 中国心血管疾病患者居家康复专家共识.中国循环杂志, 2022,37:108-121.
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