亚洲房颤患者如何预防卒中？最新科学声明发布

房颤患者的卒中和系统性栓塞风险显著增加，因此通过抗凝药物治疗来预防卒中是房颤的重要管理手段。目前，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）在大多数临床情况下已经取代了华法林等维生素K拮抗剂，成为首选的房颤抗凝药物。近十年来，NOAC研究数据不断积累，有必要进一步更新房颤的治疗策略。近日，JACC: Asia发布了《亚洲房颤卒中预防科学声明》，针对房颤患者的口服抗凝药物治疗提出了若干建议。

风险评估

近期发表的一项荟萃分析结果显示，亚洲社区和医院的房颤患病率分别为0.37%-3.56%和2.8%-15.8%。与西方国家一样，亚洲的房颤患病率也在持续上升。一些评分系统，例如C₂HEST和台湾AF评分，可用于预测亚洲人发生房颤的风险。

图1 C₂HEST和台湾AF评分

根据对8项研究的汇总分析结果，亚洲房颤患者的缺血性卒中年风险为3.0%（范围：1.60%-4.95%）。对于亚洲房颤患者，建议分别使用CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分来评估卒中和出血风险。

需注意，房颤患者的卒中和出血风险并不是一成不变的，而是动态变化的，因此需要定期重新评估。应每隔4个月至1年评估一次CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分。

在亚洲地区，CHA₂DS₂-VASc评分≥1（男性）或≥2（女性），应给予抗凝治疗。应该强调的是，高出血风险（HAS-BLED评分）不应成为不处方或不使用口服抗凝药物的原因，但它可以帮助医生识别和纠正可改变的出血风险因素。

ABC管理路径

建议使用ABC路径管理亚洲的房颤患者：

A：使用抗凝药物预防卒中，即给予管理良好的华法林（治疗范围内时间超过65%-70%）或NOAC。

B：更好的症状管理——通过以患者为中心症状导向决策来控制心率或节律。

C：心血管风险和合并症管理（血压控制、心力衰竭、心肌缺血及睡眠呼吸暂停等）以及生活方式改变（减重、定期锻炼、减少酒精及兴奋剂使用、管理心理疾病等）。

抗凝药物选择

对于亚洲房颤患者，NOAC在预防卒中方面比华法林更有效、更安全。4种不同的NOAC之间缺乏直接比较的相关研究。当出血风险可能很高时，建议遵循ABCD规则减少NOAC的用量，并需进一步随访以在获得疗效和安全性的最佳结局。

表1 NOAC减量的ABCD规则

备注：减少剂量为110 mg（达比加群），15 mg（利伐沙班），2.5 mg（阿哌沙班），30 mg（艾多沙班）。

华法林不应作为房颤卒中预防的一线治疗，除非患者有NOAC禁忌证。当无法负担NOAC时，华法林仍然是一些亚洲患者的选择，须控制良好且治疗范围内时间足够（超过65%-70%）。

NOAC禁用于机械瓣膜和中度至重度二尖瓣狭窄患者。对于其他瓣膜性心脏病患者，建议使用NOAC；对于使用生物瓣膜的患者，推荐使用艾多沙班。对于接受TAVI的房颤患者，除非近期行PCI（<3个月）可能需要联合氯吡格雷进行双联治疗，否则单独使用口服抗凝药。

房颤合并CAD患者的抗栓治疗

房颤合并冠状动脉疾病（CAD）患者的抗栓治疗是一个临床难题，需谨慎平衡缺血和出血风险。

图2 冠状动脉疾病/PCI合并房颤患者的抗栓治疗

备注：急性冠脉综合征/PCI合并房颤患者，若出血风险高，三联治疗疗程可缩短至1周；接受择期PCI治疗的患者，三联治疗的默认持续时间为1周。

1.接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者

对于出血风险高（HAS-BLED评分≥3）的患者，建议PCI围术期至术后1周内使用阿司匹林（NOAC+P2Y12抑制剂[首选氯吡格雷]+阿司匹林三联治疗）；出血风险低（HAS-BLED评分<3）的患者，PCI术后继续服用阿司匹林至1个月是合理的，因为急性冠脉综合征发病后第一个月血栓形成风险最高。不建议延长阿司匹林使用时间至PCI术后1个月以上。

三联治疗之后，给予NOAC和P2Y12抑制剂双联治疗至6-12个月，具体取决于出血风险。PCI术后1年，应单独使用NOAC。

氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂；血栓风险高的患者，如ACS和复杂PCI患者，可选择替格瑞洛。当替格瑞洛与NOAC联用时，应在PCI围手术期后停用阿司匹林。

2.择期PCI患者

由于择期PCI后血栓形成的风险低于ACS，三联治疗的持续时间应限制在PCI围术期；双联治疗时间可合理缩短至6个月。

3.慢性冠脉综合征患者

对于慢性冠脉综合征合并房颤患者，在PCI后1年及以上，推荐单用NOAC治疗。

特殊人群中NOAC的应用

NOAC可以在短暂性脑缺血发作后1天（重新）启动，但在严重卒中后最好延长至14天再启动。对于房颤相关卒中的二级预防，NOAC优于维生素K拮抗剂。

对于使用NOAC的复发性卒中患者，不应在服用NOAC最后一剂后48小时内进行溶栓治疗；如果使用达比加群并且有依达赛珠单抗，部分患者可以在达比加群抗凝作用逆转后进行溶栓治疗；如果使用Xa因子抑制剂，且肾功能正常的患者末次用药在24-48小时内，或服药后4小时以上测量的血浆水平<30 ng/mL，则部分患者可以给予溶栓治疗。接受维生素K拮抗剂且INR<1.7的患者，可根据神经系统指征考虑溶栓。

有颅内出血病史的患者，应根据预防卒中的获益和复发性颅内出血的风险，个体化启动口服抗凝治疗，首选NOAC，因为颅内出血风险较低。缺血性卒中风险高而复发性颅内出血风险低的患者，可在颅内出血后2周开始使用NOAC。接受NOAC治疗仍有复发性颅内出血或禁用NOAC的患者，可考虑左心耳封堵术治疗。

亚洲房颤患者，尽管接受NOAC或维生素K拮抗剂且抗凝控制良好，但仍有复发性缺血性卒中，可考虑使用150 mg达比加群。

来自亚洲的真实世界证据表明，在老年房颤患者中NOAC优于华法林。即使是老年患者，也应优先使用说明书建议的剂量。出血风险高或虚弱的患者，不适用说明书剂量或不考虑使用口服抗凝药时，可尝试选择艾多沙班15mg。

文献索引：Chern-En Chiang, Tze-Fan Chao, Eue-Keun Choi, et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Scientific Statement of JACC: Asia (Part 1). JACC: Asia. 2022 Aug, 2 (4): 395-411.

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