[演讲]华西医院游潮:婴儿动脉瘤 血泡样动脉瘤等复杂动脉瘤的手术技巧

会议演讲整理

神外前沿

神外前沿讯，由首都医科大学附属北京天坛医院、北京市神经外科研究所、北京市王忠诚医学基金会共同主办的“2017北京天坛国际神经外科高峰论坛暨2017世界脑膜瘤大会”，11月4日在北京国家会议中心召开。日程请见：[最新日程]2017北京天坛国际神经外科高峰论坛/2017世界脑膜瘤大会 | 11月2日-5日

四川大学华西医院神经外科游潮教授做学术报告《复杂动脉瘤手术技巧》

发言要点如下

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无论介入还是手术，对简单的后交通动脉未破裂的动脉瘤，现在都没有什么技术问题了，对我们难的是复杂动脉瘤。复杂动脉瘤有些做复合手术，有些也没有做复合手术。

颅内复杂动脉瘤，主要指部位复杂、体积复杂，或者是形状复杂、性质复杂等原因造成外科手术治疗困难的动脉瘤，包括这几种情况：（1）动脉瘤位于特殊部位，术中暴露困难：床突旁、海绵窦、基底动脉、椎基底动脉结合部等；（2）直径超过2.5CM的巨大动脉瘤；（3）动脉瘤瘤体不规则、瘤颈过宽，瘤颈部附壁血栓或粥样硬化斑块形成导致夹闭困难；（4）假性动动脉瘤（血泡样动脉瘤）；（5）特殊人群动脉瘤（婴儿）

案例1：血泡样动脉瘤

这是一个40岁的藏族女性，蛛网膜下腔出血非常明显。突发头痛，呕吐24小时入院；体格检查：左下肢肌力三级，双侧病理征阳性。发现是很小的动脉瘤，不在分叉的部位。

血泡样动脉瘤手术前，有时只是怀疑，不大好确诊。一般的怀疑，我们根据两大条件：1）非分叉的部分发出来的；2）常常是尖端，向上或者向下，不像一般的都是向外侧或内侧。

但这只是怀疑，因为我看有时侯报道的一些血泡样动脉瘤，不一定是血泡样动脉瘤，最主要还是要看手术当中血泡样动脉瘤的表现。

手术当中血泡样动脉瘤，常常是三大类型表现：1）真正的血泡状，能够透过动脉瘤壁看到血的流动方向；2）肉芽状；3）桑葚状。

是不是血泡动脉瘤，打开看到动脉瘤就知道了，因为一般的动脉瘤都是瘤壁光滑，瘤颈也是清清楚楚的。

这个病人没有感染症状，我们还是将其归类在血泡动脉瘤，属于一种假性动脉瘤。这个动脉瘤最大的问题是瘤颈，实际就是一肉芽组织或者一小血块上皮包绕，瘤颈的强度不足以支撑动脉瘤夹的力量。所以有时动脉瘤夹闭就是一个切割作用，动脉瘤脱离了载瘤动脉，在载瘤动脉上留下一个根。这个动脉瘤瘤颈大小一样的载瘤动脉破裂，也就是颈内动脉破裂大出血，在外科手术来说是非常大的考验。

做法：首先是包裹瘤颈、夹固瘤颈、强化瘤颈，夹固可用肉芽夹固或周围的黏连带加固，也可以用棉丝、棉片等夹固瘤颈；再有把载瘤动脉瘤壁一小部分夹住，在尽量保持不狭窄或者稍微狭窄的情况下，用载瘤动脉的瘤壁来夹固瘤颈夹闭。因为真正夹瘤壁不会狭窄，夹多了会狭窄，夹少了就是切割；同时要做好万一瘤颈分离中颈内动脉出现破口需要做好修补颈内动脉乃至颅内外搭桥的准备。

动脉瘤夹住瘤夹后有一些要反复看，因为夹住当时没有出血，稍微观察它自动出血了，要反复调整瘤夹。

所以，血泡动脉瘤从诊断到治疗是个挑战，特别是外科的直接手术治疗，有不少手术当中就出现了破裂的情况，破裂了更是复杂一些。

大家都知道，任何动脉瘤夹闭以后，只是完成了一半，另外一半要反复看，是不是真正夹闭完了。一般把动脉瘤切开，也取点标本。

案例2：婴儿创伤性动脉瘤

5个月的婴儿，明确的外伤史，两个星期以前有外伤，外伤两个星期以后突然哭闹，烦燥，一看蛛网膜下腔出血。造影检查发现是有点像水泡样的比较大的动脉瘤，在腹侧端，因为这个小孩比较小，明确外伤是两个星期。

这个病例诊断明确，因为是两个星期之前抱在怀里，一下不小心掉到地上去了，外伤很明显，当时有出血。

外伤动脉瘤和血泡动脉瘤有相似之处。外伤动脉瘤是当时出血，血凝块把破呕堵住了，堵住过后两个星期，逐渐外面一层外皮细胞趴在血肿表面，而血肿逐渐逐渐溶解。当两个星期之后，处在动脉瘤造血高峰期，实际上就是一层外皮细胞，非常薄。

处理方式跟我们刚才血泡动脉瘤有相似之处，一定要注意瘤颈就是一层外膜，也是支撑不了动脉瘤夹的，再加上5个月大小的儿童，一旦失血，那比成人后果要严重的多。这个案例中，关键是两个动脉瘤瘤体都在载瘤动脉的腹侧端，不能直视，万一破口，修补缝合等就麻烦的多。

这个动脉瘤，我们还是采取刚才说的方法，就是尽量夹闭，用载瘤动脉的瘤壁适当夹一点来支撑薄弱的瘤颈。夹完把动脉瘤体切开，里面有血栓都拿出来。手术后，比较好。

案例3：婴儿动脉瘤

1.5个月婴儿，烦躁哭闹3天以上，这是我从业几十年来做的最小年龄的动脉瘤，患者只有45天，一个半月的小孩，经常突然哭闹，查体发现是个很大的中动脉区的血肿，CT检查发现是很大的动脉瘤。

实际上我手术心理压力很大，1个月半的儿童，那么大一个动脉瘤。第一，是什么样的动脉瘤，是先天性的还是后天性的，后天的话40多天也长不出动脉瘤。先天性的话，2个公分这么大的动脉瘤，先天性经历是什么，什么时候长起来的，先天动脉瘤等不等于血泡动脉瘤？这些问题也没有什么文献报道。

手术当中最大的两个问题，第一个如何控制出血，大家都知道，小儿神经外科最大的挑战是失血，而且动脉瘤最怕失血；第二，患儿年龄太小，我也没有做过一个多月的婴儿动脉瘤，主要的动脉看起来很细，手术当中结构也不是太清楚。患儿有血肿，有动脉瘤，也有一些粘连带等等。由于动脉太细，好不容易才把正常结构找出来。这个手术中，中动脉主干非常细，把周围的血肿，动脉瘤体剥出来，瘤颈剥出来了，解剖结构比较明确了，就比较好办。这是一个很大的动脉瘤，在儿童来说，相对其年龄的体重，肯定是一个巨大的动脉瘤。就怕瘤颈找不出来，解剖结构不清，误夹。

我们慢慢把瘤颈分出来，要分离清楚，小儿在控制处理情况下，尽量不要着急，任何一个小的血管，都不要随便用双极电凝，实际上我这个整个操作几乎没有用双极，因为看起来一个很小的血管，以后对这儿童可能就是比较大或比较主要的血管。

这个动脉瘤患儿只有一个半月，尽量夹好，不能残留，但也不能造成血管的狭窄，因为血管本身太细。手术中动脉瘤夹了以后，再把这些其它的东西拿掉，那就很简单了。

案例4：床突旁巨大动脉动瘤

51岁男性患者，主诉：左眼视力下降8+月，右眼视力模糊头痛1月；查体：双侧瞳孔3mm等大，对光反射灵敏，双眼顺侧偏盲。

这是一个巨大的动脉瘤，巨大动脉瘤原则要求增强磁共振，因为有时候DSA检查跟正常中的大小会相差很多，像血泡动脉瘤，造影上几乎看不清动脉瘤，但打开很大一团。

这个动脉瘤很大，是床突巨大动脉瘤，复合手术是绝对有好处。这我们经历了很多，最早没有复合手术，传统动脉瘤有时候把颈部切开，把颈总颈内动脉给暂时阻断，但是阻断了血流还是不少。

华西医院是2010年最早开始杂交手术间（复合手术），在我们医院当时用球囊堵住颈动脉近心端，以为没有血流了，最后血流还是不少，所以减少过1/3或1/2，但是我觉得还是有出血，还是很头痛。

这几年我们经过摸索，大概这一两年开始，我们采用长球囊，大概就是两到三公分的球囊跨过整个动脉瘤的瘤颈。打开颅以后，把动脉瘤暴露出来，差不多要做动脉瘤，介入才开始上，把长的球囊一直从动脉瘤近心端放到动脉瘤的远心端，一般床突旁一直放到结节分叉处，不打水。

我们在手术当中分离的差不多了再打水，这个时候我们把远端一阻断就打水，打水以后动脉瘤穿刺，这么大动脉瘤几乎一点血没有，一点血没有就是一个包膜，对于神经外科医生来说，做一个包膜就像做一个囊肿那么简单。

所以复合手术让巨大床突旁动脉瘤由最复杂达到比较简单，像这种动脉瘤，我第一次做的时候，有一种比较享受的感觉。 这么大的动脉瘤基本在无血状态下处理完了。

总结

复杂动脉瘤，有很多技巧，但是我觉得介入和手术结合，确实把我们以前高不可攀的一些动脉瘤复杂手术变成简单了。刚才一位外国教授讲述把动脉瘤直接切开了吻合，我觉得像这个复合手术，可能比切断吻合还简单些。当然有些也是初步经验，病例不多，要进一步的探讨。

发言者简介

游潮，现任四川大学华西医院神经外科主任，教授，博士研究生导师。曾作为高级访问学者先后赴美国和欧洲访问学习。从事神经外科临床研究工作及基础研究三十余年，对神经外科各种疾病的诊治都具有丰富的临床经验，擅长于颅脑肿瘤及脑血管病的诊治。近十年来，游潮教授主要致力于脑血管病的基础和临床研究，对大型复杂颅内动脉瘤、AVM、DVAF、高血压丘脑出血、脑干出血等高难度神经外科手术治疗具有较深造诣，达到国内外先进水平。 科室于2011年进入国家国家卫生部重点专科，在“复旦大学最佳专科声誉排行榜”神经外科专业连续三年排名第三。任中国医师协会神经外科分会副会长，中华医学会神经外科分会常委，中国抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员，中华医学会心脑血管病专委会常委，中华神经外科学会四川省专委会主任委员等。

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