[研究]脊髓背根入髓区毁损术治疗癌性痛的疗效分析-舒伟 陶蔚 胡永生 朱宏伟 倪兵 魏明怡 李勇杰 |宣武功能神外专栏第16期

脊髓背根入髓区毁损术治疗癌性痛的疗效分析

作者：北京市功能神经外科研究所 舒伟 陶蔚 胡永生 朱宏伟 倪兵 魏明怡 李勇杰

随着人均寿命增长、生活习惯变化等因素的影响，部分肿瘤发病率逐年上升。医学的发展已能够延长肿瘤患者的存活期，但癌性痛常常被忽视，得不到有效控制，导致患者生活质量下降。因此，治疗癌性痛也应该作为癌症治疗的一部分得到重视。

癌性痛的诊断与治疗

癌性痛在肿瘤发病、进展以及治疗过程中均可出现，发病率为39.3%。若肿瘤转移或肿瘤晚期，癌性痛发病率可升高至66.4%，疼痛程度也更重。目前，癌症的治疗重心正由“存活率”转移至 “支持治疗”，强调提高患者生活质量。癌性痛会引起患者焦虑抑郁、失眠，若未得到及时干预则可能进一步出现疲劳、便秘和认知障碍等肿瘤相关症候。不仅如此，癌性痛会不断暗示患者肿瘤在恶化，使其难以积极配合治疗。本组患者虽然接受了肿瘤根治手术，生存时间也成功延长，但生活质量仍较差，分别在术后3～15年再次就诊以控制疼痛症状。

癌性痛病因

癌性痛病理生理机制复杂，按疼痛发生机理可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛三类。肿瘤压迫、牵拉周围结构，及继发的炎症均可产生伤害感受性疼痛，多表现为深部钝痛、腹腔绞痛。肿瘤侵害神经组织，扰乱神经电活动，出现自发疼痛，可归为神经病理性疼痛，多表现电击、针刺样，阵发加重、程度剧烈。伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛并存为混合性癌性痛，临床常见。癌性痛的治疗首选抗肿瘤治疗，包括根治手术和放化疗；其次可采用口服药物镇痛，临床实践多参考世界卫生组织制定的“癌痛三阶梯”用药原则。临床实践中，癌性痛，特别是神经病理性疼痛并不能被强阿片类药物完全控制；大剂量、长期使用阿片类药物也容易出现药物耐受、成瘾及植物神经功能紊乱等副作用。本组患者以神经病理性疼痛为主，肿瘤分别侵袭颈神经、臂丛、骶丛和马尾神经，大剂量吗啡未能有效控制疼痛，患者出现了便秘、嗜睡、认知功能下降等严重的药物副作用。此时，临床医生应该考虑外科手术治疗癌性痛。

外科治疗策略

外科手术治疗癌性痛可选择肿瘤根治手术和姑息性手术。肿瘤根治切除类手术是治疗肿瘤本身及控制癌性痛的首选，它能够减少瘤体、祛除疼痛病灶和疏通梗阻。若癌性痛患者经根治手术治疗无效或不能进行根治类手术，可考虑姑息性手术。该类治疗可分为两类：神经调控手术和神经毁损手术。近20年，神经调控手术逐渐兴起，以神经电刺激和药物输注系统植入术为代表。神经调控手术通过电流、药物干扰或改变痛觉信号的传递来消除疼痛，其优点是微侵袭性、参数可调节、可逆，缺点是设备昂贵、设备寿命有限需要再次手术更换，多用于预期寿命长的非肿瘤患者。神经毁损手术通过物理或化学方法破坏疼痛产生、传递、感知的生理通路，从而消除疼痛。根据毁损部位不同分为周围神经切断、脊髓背根入髓区毁损术、脊髓前外侧切断术、中脑毁损术等。它的优点是手术费用适中、不需在体内植入仪器，缺点是手术会造成部分神经功能缺损，本中心多用于生存时间有限的癌性痛患者。国内的癌性痛患者预期寿命有限、全身条件差、医疗负担重，往往难以接受神经调控手术。本组患者多直接选择毁损性手术治疗癌性痛，仅1例患者尝试过脊髓电刺激治疗。

脊髓背根入髓区毁损术概况

脊髓背根入髓区毁损术治疗慢性疼痛已经开展40余年。1972年，Sindou发明脊髓背根入髓区毁损术，并成功缓解肺尖肿瘤患者的疼痛，后逐渐推广至臂丛神经损伤后疼痛、脊髓损伤后疼痛、周围神经损伤后疼痛……。脊髓背角是痛觉传导的第一级调节站，脊髓背根入髓区毁损术破坏脊神经后根中央部、Lissauer束和脊髓后角Ⅰ～Ⅴ层神经元及投射纤维，消除了疼痛信号在该区域的产生、传导从而缓解疼痛。本中心开展脊髓背根入髓区毁损术治疗疼痛10余年，主要病种为臂丛神经损伤后疼痛、脊髓损伤后疼痛，手术优良率可达到93.9%；癌性痛的病例数量较少，目前也未见国内脊髓背根入髓区毁损术治疗癌性痛的相关报道。

术前评估

癌性痛病因复杂，神经系统、内分泌系统及精神心理因素都参与疼痛的感知，手术前医生需要对疼痛症状、发生机理进行综合评估。若肿瘤压迫、医源性损伤（手术或放化疗）侵害周围神经、脊髓背角而引发疼痛，脊髓背根入髓区毁损术能够阻断其疼痛信号向丘脑、大脑皮层的传递、感知，从而控制疼痛[8]。目前，癌性痛的发病率居前三位的病种男性为为前列腺癌、结/直肠癌和黑色素瘤女性为乳腺癌、子宫肿瘤和结/直肠癌，因此臂丛神经、腰骶丛神经、马尾神经损害在癌性痛患者中较为常见。北京功能神经外科研究所治疗的一组7例病例中，乳腺癌3例，直肠癌2例，喉癌1例，子宫内膜癌1例，所有患者既往均行肿瘤根治手术，术后5例患者接受放化疗，2例患者接受化疗。患者分别于术后3～15年因疼痛症状于我科就诊，VAS评分均为10分，严重影响生活。受累的神经包括颈神经1例、臂丛神经3例、腰骶丛神经1例和马尾神经2例，与肿瘤发病率分布基本相符，术后疗效良好。若术前评估疼痛还有内分泌系统、精神心理等全身性因素参与，则需要多学科综合治疗，仅仅通过外科手术难以达到满意疗效。

手术技巧

脊髓背根入髓区毁损术毁损的结构并无明确解剖学界限，术者辨别毁损范围困难，手术风险较高，因此要求术者熟练掌握临床解剖，避免出现并发症。脊髓背根入髓区背侧为薄束、楔束，腹侧为脊髓丘脑侧束和脊髓前角，毁损范围过宽可导致同侧本体感觉、对侧浅感觉减退，过深可出现力弱；毁损范围过窄、过浅则可能导致疗效差。对于肌力、感觉缺失，神经功能已经完全损坏的患者，毁损范围、节段可适当扩大，保证手术长期疗效。对于肌力、感觉仍然存在，神经功能尚存的患者，则需要仔细判断毁损区域，避免毁损范围过宽，导致术后出现肢体无力、麻木，降低了患者术后生活自理能力。手术中应观察脊髓和神经有无萎缩变性，这有助于判断手术节段及区域。本组患者没有出现手术预期不符、新发的神经损害并发症。

图示显示患者直肠癌术后的MRI：骶2-5 椎体及骶管前后异常信号影，T1、T2 相均低信号（A-C）。

疗效

脊髓背根入髓区毁损术通过单次手术即可较好地控制疼痛。我们报告的病例中，患者术后最长生存5年，该名患者手术疗效稳定，直至去世前基本保持无痛状态。本组7例患者术后VAS评分多明显下降，最后一次随访的VAS评分为1～5分，平均为2.1±1.3分，5名（71.4%）患者疗效优秀，2例（28.6%）患者疗效良好。PDI量表评分亦随之改善，其中运动功能尚存的患者改善程度更大；两种量表评分提示手术缓解疼痛后，患者生活自理能力随之恢复。

总之，肿瘤根治手术、放化疗不能控制的癌性痛患者可考虑神经毁损类手术治疗。肿瘤侵害周围神经、脊髓背角可出现神经病理性疼痛，脊髓背根入髓区毁损术可以安全、长期有效地缓解该类疼痛。

往期报道：

扫码：神外手术信息匹配

神外前沿：中国神经学科新媒体，收稿与合作邮箱[e-mail]