[研究]双侧颞叶癫痫也能像单侧一样明显获益于手术治疗吗-周晓霞 遇涛 |宣武功能神外专栏第13期

[研究]双侧颞叶癫痫也能像单侧一样明显获益于手术治疗吗-周晓霞遇涛 |宣武功能神外专栏第13期

2018-01-28 更多资讯▶ 神外前沿

双侧颞叶癫痫的外科治疗策略

作者：北京市功能神经外科研究所 周晓霞遇涛

颞叶癫痫(Temporal lobe epilepsy,TLE)是药物难治性癫痫中最常见的类型, 单侧颞叶癫痫(Unilateral temporal lobe epilepsy,UTLE)的手术治疗效果现已得到医学界的广泛认同,其术后无发作率可达66% ~ 70%。然而双侧颞叶癫痫(Bilateral temporal lobe epilepsy,BTLE)的治疗仍是一个棘手的问题,也是颞叶手术失败的重要原因之一,由于术后缓解率低,记忆功能严重障碍比例高,在外科领域对于 BTLE 手术治疗的选择及方式仍存在争议,有学者认为 BTLE 不适合外科手术,也有学者证实,BTLE 患者是可以通过外科手术受益的。

1 双侧颞叶癫痫的概念与发生率

1.1 双侧颞叶癫痫的不同概念

早期研究中,判断 BTLE 仅依据头皮脑电图(EEG)发作间期是否出现非同步的双颞异常放电,而后主要依据发作期的 EEG 起源,通常认为 BTLE 不适合手术,大部分患者都放弃了外科治疗。随着神经外科技术的迅速发展,立体定向颅内电极埋置术逐步应用于癫痫的治疗,研究者们又基于脑深部颅内电极监测的结果分别对 UTLE 和 BTLE 给出了定义:UTLE 是指深部颅内电极 EEG 监测的所有发作均起始于一侧颞叶;BTLE 是指至少在深部EEG 中监测到双侧颞叶独立起源的发作各一次。

虽然 BTLE 是一个普遍认知的现象,但目前依然没有明确的定义和解剖 - 电 - 临床特点。随着人们对 BTLE 解剖 - 电 - 临床关系的深入研究,依据发作期的电 - 临床特点,可将 BTLE 分为两类:第一类是侧别不明的双颞发作,是指在视频脑电图(VEEG)或立体定向脑电图(Stereoelectroencephalogram,SEEG)记录中至少有一次发作同时或先后累及到双侧颞叶,且根据发作起始和发作过程中的临床表现仍无法确定发作侧别,包括三种放电模式:1 发作时放电同时累及双颞;2 放电从一侧颞叶传到对侧颞叶,再传回这一侧颞叶;3 放电最后终止于对侧颞叶。第二类是存在双颞独立起源的发作。

1.2 不同概念下双侧颞叶癫痫的发生率

随着癫痫外科发展的各个阶段,对 BTLE的认识不断深入,有研究表明药物难治性BTLE 患者约占术前评估患者的 23% ~ 66%, 其中包括了为避免术后严重并发症而放弃外科手术治疗的患者。由于各中心研究 BTLE 的病例选取标准不同,BTLE 至今没有确切的发作率。

Didato 等回顾 18 年中来自三所不同医院行癫痫术前评估的 2152 例癫痫患者,在 1548例行癫痫外科手术的患者中有 2.2% 患者被认定为药物难治性的 BTLE。Norman 等对 57例 BTLE 患者行立体定向颅内电极埋置术, 在最终行单侧 ATL 术的 48 例患者中,SEEG结果显示,UTLE 患者占 48%,有偏侧发作的 BTLE 占 31%,双侧独立起源的 BTLE 占13%,其余患者显示多种发作形式。Hirsh 等发现,在 166 例行深部颅内电极患者中,出现双颞独立发作的 BTLE 患者占总电极患者的 14%,在行双侧颅内埋置电极术的患者中,73% 在头皮 EEG 间期出现双侧颞叶异常放电的患者其实是单侧颞叶起源。他们的结果证实早期的癫痫治疗中,基于头皮发作间期 EEG判定 BTLE 并不可靠。

2 双侧颞叶癫痫可能的形成机制

尸检和动物实验都证实 TLE 是双侧性疾病,在猴子实验中发现,如果将氢氧化铝注入双侧颞叶会导致周期性的精神运动性发作,但仅仅行单侧颞叶注入不会导致发作。在人脑中,这一现象经常体现在双颞异常放电中,即使是癫痫发作仅累及单侧颞叶,其发作间期的异常放电还可能累及双侧颞叶。有时癫痫患者停药会出现对侧颞叶发作。在 TLE 患者的尸检中发现,大部分患者的双侧颞叶存在损伤。Babb 等解释为 TLE 患者停药后对侧颞叶产生发作的根本原因是抗癫痫药物 (AEDs) 抑制了相对较弱的致痫侧别,掩盖了 BTLE 的实质。尸检发现,一旦海马硬化(Hippocampal Sclerosis,HS)被证实,通常 47% ~ 86% 的患者是双侧发生的,HS 只在< 10% 的患者中是绝对单侧发生的。

但双侧颞叶损伤到底是 TLE 产生的原因还是癫痫发作的结果目前尚不清楚,也许 TLE患者是由其他不同时期在脑部不同部位的损伤引起,如局部缺血、感染、出生时或婴儿时期的外伤、高热惊厥病史、弥散性脑部疾病等, 又或者是由于一侧长期反复癫痫发作逐渐侵犯对侧颞叶的结果。

3 双侧颞叶癫痫的症状特点与诊断依据

3.1 双侧颞叶癫痫的临床特点

针对 BTLE 的鉴别问题,除了基于头皮和颅内电极 EEG 的特征,还可以参考患者病史、先兆、发作过程中的临床特点等。Schulz 等发现 BTLE 患者通常没有发作先兆,且在发作中出现双侧定位指征。Rehulka 等比较了 13 例BTLE 和 13 例 UTLE 的发作临床症状后报告,BTLE 患者很少出现发作期的运动症状,并且在发作后期会经历较长一段时间的无意识朦胧状态。另一项对 48 例双颞癫痫患者和 38 例药物难治性癫痫患者比较的研究发现,BTLE 患者的癫痫发病年龄大,可能存在听觉先兆、且发作间期双颞会出现独立尖波,尤其在睡眠期多发,很少出现可辨认的发作早期 EEG 活动 (例如低幅快节律或明显的波幅压低)、发作后回忆、核磁共振(MRI)阳性发现、发作过程中的凝视、头部偏转、口咽自动症。双侧肢体的肌张力障碍及双侧 MRI 异常信号(HS) 均提示 BTLE。且他们总结的 BTLE 有以下特点:很少有家族史,癫痫发作年龄较大,MRI阳性结果很少,但可见双侧 MRI 改变,可有中枢神经系统感染史。

3.2 颅内电极辅助判断

头皮 EEG 间期双侧独立放电以及双侧独立或同步起始的临床发作,定侧意义不同的发作形式,双颞影像学改变,严重记忆障碍等术前评估结果提示 BTLE,但此时判断是否能进行外科手术,还需要基于颅内电极监测发作期EEG 的结果。

Aghakhani 等对大量关于双颞电极的文献进行了 Meta 分析,结果证实在 1403 例经头皮EEG 定义为可疑的 BTLE 中,73% 的患者被颅内电极 EEG 证实为 UTLE,且其中 67% 术后达到了较好的疗效,而颅内电极 EEG 证实为 BTLE 的患者中,仅有 45% 的患者可达到较好的术后效果。

一项对 14 例头皮 EEG 怀疑为 BTLE 患者的研究中,在埋置 SEEG 后监测发作,发现其中 4 例(29%)患者为单侧颞叶起源,7例行 ATL 手术,6 例术后达到无发作。Sirven等对 28 位 BTLE 患者进行颅内电极埋置,最终 15 例行单侧颞叶手术,术后 10 例达到无发作,他们认为 MRI 和 WADA 试验的单侧阳性结果与术后效果密切相关。但综合目前的文献,还没有可以预测术后效果的单一预后因子和特征表现被提出。

3.3 高频脑电图协助定位

高频振荡(High frequency oscillations,HFOs)是指 >80Hz 的脑电活动,包括生理性和痫性 HFOs,特别是 >250Hz 的 HFOs,即Fast Ripple,被认为与相应皮层病理改变有关。目前 HFOs 已广泛应用于颅内电极监测,对于更精准判定致痫灶提供重要信息。研究表明, 与激惹区及发作起始区相比,痫性 HFOs 与致痫灶相关性更高,被认为是一种新的致痫区生物标记。

有研究表明,在双颞独立放电的颞叶癫痫患者中,存在 HFOs 的侧别与发作起始区高度一致,发作间期 HFOs 优势侧可提示癫痫发作起始的侧别。此外,发作期的 HFOs 对侧别的判定也有重要意义,我们曾对 13 例患者双颞埋置颅内电极的患者进行高频监测,发现 3 例患者没监测到发作, 10 例均监测到单侧起源的高频放电,13 例患者均行单侧 ATL,术后84% 达到无发作。

3.4 影像学检查在双侧颞叶癫痫中的作用

通常在判断 BTLE 时,影像学检查中存在以下现象时需考虑双侧颞叶异常,需优先考虑埋置颅内电极:1 双侧 HS 表现;2 一侧海马高信号,对侧颞叶体积萎缩;3 一侧 HS, 对侧杏仁核饱满;4 一侧 HS,对侧颞叶局灶性皮质发育不良。在一些患者,虽然存在以一侧颞叶为著的影像学异常,但可能出现头皮EEG 显示发作起源于影像异常的对侧颞叶, 这种情况也需要埋置双侧颅内电极。若 MRI检查结果为阴性,还需进一步参考其他检查, 如脑磁图、PET-CT、基于体素的形态学分析等检查。如果检查结果与头皮 EEG 矛盾,还需要优先考虑双侧埋置颅内电极。

4 神经心理学评估在双侧颞叶癫痫诊断和治疗决策中的作用

在 TLE 的术前评估中,如果头皮 EEG 发作间期显示双侧颞叶放电,发作期显示 UTLE起源,但是在神经心理学评估中显示双侧或对侧有异常,还是需要考虑存在 BTLE 的可能, 行单侧 ATL 手术需慎重。神经心理学评估如果双侧都存在问题,则不建议手术治疗。但是,尽管在神经心理学检查中单侧 ATL 术后患者的语言记忆能力下降,有报道显示,那些手术后无发作的患者明确表示其生活质量在一定程度上得到提高或没有改变。耶鲁大学医学院报道 5 例患者为双侧海马萎缩,根据颅内电极 EEG 偏侧发作的比例,对发作较多的一侧行前颞叶切除术,结果 4 例患者术后 2 年无发作,他们认为,双侧海马萎缩并非颞叶手术的禁忌症,术后效果取决于颅内电极是否有发作侧别的优势。Vogt 等的结果也显示,双侧 HS的患者除了术后发作得到控制,还会有术后记忆能力严重下降的危险,但是不可否认,外科手术治疗对患者在各方面还是有很大帮助。

5 双侧颞叶癫痫的手术策略

手术切除 BTLE 的致痫灶选择需权衡多个因素,包括颅内电极监测的发作起始侧别、影像学检查中相对明显的 HS、发作时单侧肢体为著的强直或肌张力障碍等症状。

结合北京功能神经外科研究所多年的诊疗经验,我们整理出一套相对完整的 BTLE 诊疗流程。对于定侧不明确的怀疑为 TLE 的患者,埋置双侧包含颞区的颅内电极,经过颅内电极记录 3 次以上癫痫发作,可以区分单侧起源或双侧起源, 其中还可能有部分患者确诊为累及颞叶或颞叶附加癫痫综合征(Temporal plus epilepsy)的癫痫。单侧起源的患者可行前颞叶切除手术, 或行相应的颞叶及周围致痫灶切除术。

对于BTLE,需要尽可能多的记录癫痫发作,再进一步分为:1 存在单侧为著的影像学异常患者;2 发作有明显偏侧比例的患者(>80%); 3 发作偏侧比例不明显的患者。

对于单侧为著的影像学异常和明显偏侧发作比例的患者,可以考虑行影像异常侧和发作高比例侧的前颞叶切除手术;而对于发作偏侧不明显的患者, 可选择神经调控手术或暂不手术。

至于 BTLE 的单侧发作比例要达到什么标准才可以进行手术,各个医疗中心的标准不同。有研究指出,发作偏侧比例至少为 80%才可进行单侧 ATL 手术;也有学者提出,发作间期双颞独立放电的偏侧比例要 >90%,手术才能达到满意的术后疗效,而且这类患者无需经过颅内电极埋置,可以直接手术。

一项对42 例双颞颅内电极植入患者的评估发现,其中26 例(62%)经颅内电极监测证实为单侧起源, 术后 64% 患者无发作。Hirsch 等对 23 例有双颞独立发作起源的患者行深部电极植入,最终11 例行 ATL 术,有 9 例患者术后达无发作, 其中 6 例发作偏侧比例没有达到 80%,5 例发作偏侧比例超过 80%。他们认为发作偏侧比例<80% 并不是单侧颞叶手术的禁忌症,也可以达到满意的术后疗效,但前提是其他检查结果 (如异戊巴比妥试验、影像学检查、颅内电极发作间期 EEG、头皮 EEG、神经心理学检查等) 都应指向一侧颞叶;否则,不合适外科手术。

综上,虽然目前大部分BTLE 患者选择了保守的药物治疗,但是,经过颅内电极监测的严格筛选,对颅内电极能确定主侧致痫灶,并且侧别与神经影像学检查、神经心理学检查结果一致的患者,行主侧致痫灶切除,仍可以获得良好的预后。