[第88期专访]天津总医院杨新宇:脑动脉瘤的锁孔手术能让患者明显受益 术前血管痉挛是禁忌症

神外前沿讯，近日，“海河颅底外科高峰论坛暨第三届天津市医学会神经外科学分会颅底外科学术会议”在天津医科大学总医院举行（详见[述评]“高精尖”的颅底手术 神经外科应有更大作为- 记2017海河颅底外科高峰论坛）。

天津医科大学总医院神经外科杨新宇教授出席了此次论坛并接受了“神外前沿”的专访。

杨新宇教授在天津较早开展锁孔手术夹闭颅内破裂动脉瘤的工作，两年时间里已经积累了100多例病例，手术并发症发生率在3%以下，积累了丰富的经验。

杨新宇教授认为，锁孔手术能够明显让颅内动脉瘤患者受益，患者术后恢复更快，组织损伤更小，使得手术效果更好，但锁孔动脉瘤夹闭手术技术难度要求较高，需要有扎实的手术基本功和动脉瘤处理应变能力。

杨新宇教授发现，并不是所有颅内动脉瘤都适合锁孔手术，其中术前出现血管痉挛的患者就不适合此类手术，这是杨新宇教授从亲身经历的手术实践中摸索出的独特心得和经验。

以下是神外前沿与杨新宇教授对话实录：

神外前沿：天津医科大学脑血管外科的基本情况是什么？

杨新宇：从技术能力来看，目前天津总医院的脑血管外科具备了治疗国家级中心医院所能覆盖本专业全部疾病的能力，从出血到缺血，从显微外科到介入、联合复合手术，从急诊到择期手术等都在开展，而且是天津和周边省市疑难复合病例的主要转诊接收单位。

本单位在脑血管病的外科技术方面可以说没有缺项，是一个技术能力比较齐全的天津地区的脑血管病中心单位，技术能力和国内其它单位同步前进，应该算是“第一集团”的。

神外前沿：脑血管手术，每年手术量多少？

杨新宇：择期手术，比如说血管畸形、烟雾病、未破裂动脉瘤、颈动脉狭窄剥脱和支架、颅内支架等，每周10台左右的择期手术。另外，破裂的脑动脉瘤、高血压脑出血、急诊取栓等急诊手术，每年大概也有3-400台左右。总体算下来，全麻开颅手术、复合手术、介入治疗手术加在一起，每年有600台以上。

神外前沿：介入等技术发展很快，开颅手术的优势体现在哪几个病种上？

杨新宇：微创是外科发展方向，将来随着技术和解剖理解力的进步，微创肯定是总的发展方向。锁孔这一类的微创手术在我们这里已经是主流了，我们的脑动脉瘤手术基本上都是锁孔手术，很少有“大开刀”的手术，除非像搭桥、孤立等大型的手术。

神经介入具有手术无法比拟的微创特性，但是它是一个间接手段，不是直视下的手术，是个经X光透射下的手术。天津总医院在开颅手术、锁孔手术方面有一定优势，手术经验和发展是比较快也比较早。可以说开刀手术我们的传统强项，所以我们这里在选取介入治疗方案时，一定是和手术做比较。

第一，两者谁给病人带来的治疗效果最好；第二，谁的风险最小；第三，谁的花销最低。综合这些指标来权衡，手术和介入进行比较和讨论，然后再给病人一个方案。

神外前沿：脑血管外科手术中，像动脉瘤、血管畸形、烟雾病等，更侧重哪个病种？

杨新宇：这几个病种都是血管病的主要病种。其中脑动脉瘤，破裂脑动脉瘤的锁孔微创手术是我们努力发展的一个方向。目前，锁孔脑动脉瘤手术国内也有不少单位做的很好。

神外前沿：很多专家反对胶质瘤锁孔手术，那么锁孔手术做动脉瘤，有什么优势吗？

杨新宇：胶质瘤不在锁孔手术的范畴之内；动脉瘤锁孔手术，病人恢复快，组织损伤小，风险并不比大开刀大。

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神外前沿：锁孔对术者是否手术操作不太方便?

杨新宇：没有，锁孔的原理并不是给术者带来麻烦，锁孔手术是保障经过锁孔和“大开刀”达到同样的操作，才能采用锁孔技术。

有几种情况是不应该采用锁孔手术的，像脑胶质瘤、基底很广的凸面脑膜瘤、血管畸形等，只有大的切口和充分地暴露，才能彻底去除病变。而脑动脉瘤最大也就是1.5cm-2cm，多数情况下是体积很小的，采取精准治疗就可以了，锁孔能够用很小的工作通道达到动脉瘤，就像精确制导一样。

神外前沿：脑血管外科在科研上有什么趋势和突破吗？

杨新宇：血管的组织比较特殊，血管离开血压就是很小的一片组织，研究起来比较困难。当然，现在也有研究方向，一个是材料学，像介入领域中有很多新材料研发，但是医疗费用在增加；二是，很多材料是通过X光间接方式送进去的，最终整体效果好坏，还需要一个真实、客观的验证。

神外前沿：脑血管手术的难度和其他手术相比体现在哪里？

杨新宇：外科手术分为几类，皮肤和软组织手术表浅相对容易一些；再深入一层是有力量功能的手术，解决人体力学问题的骨骼手术；第三类是做内脏手术，心、脑、肝、肾等；第四类是做内脏中的功能性手术，血管是内脏完成功能的重要保障系统，血管本身带有压力，流动异常会引起内脏组织细胞的缺血、水肿等反应，所以血管类疾病和手术是容易影响内脏功能和引发危险的情况，这类手术就像高压电出现问题需要带电修复一样，而且脑血管还是核心区域，必须不能断电。

神外前沿：手术中的判断和选择比较多？

杨新宇：对，核心是血管相关大脑功能的保护，通过血管的操作不影响脑功能，这种情况下一个单位具备的技术手段越多，可选择的方案就越多，比如说一个血管的某一段有问题，不管是动脉瘤还是硬化狭窄，一是可以做这一段本身的修复，如果是动脉瘤可以夹闭或栓塞，如果是狭窄的可以放支架做剥脱，二是这段血管被孤立或替换，可以用人工血管也可以取一段自身血管，选择非常多。从这个角度看，脑血管外科医生成熟起来比较困难，每种方案都要学会了，就要付出很长的学习时间。

神外前沿：动脉瘤破裂发病率有多少？历史上最早是怎么处理的？

杨新宇：动脉瘤破裂的概率大概在一万分之一到两万分之一，也就是说一万到两万个人中就有一个动脉瘤破裂的。动脉瘤携带人群的比例在3%左右，也有报告认为在7%。

治疗动脉瘤破裂，最早外科医生用丝线打结，当然成功几率很低，后来就出现了动脉瘤夹，然后出现了介入技术、导管技术。有了导管之后最早是往里填线段，效果很差，然后出现弹簧圈，之后才出现支架、密网支架等各种介入材料。

神外前沿：现在您锁孔手术做动脉瘤比较多？

杨新宇：对，第一，锁孔动脉瘤夹闭并不增加多少病人的损伤，反而给病人损伤很少；第二，效果很好，复发的几乎没有；第三，做好术前各种应对方案，如果手术中动脉瘤破裂，也可以控制，能将病人围手术期的死亡率降到最低。

神外前沿：为什么国内开展的并不多？

杨新宇：破裂动脉瘤的锁孔手术对医生基本功和心理的挑战是非常大的，不做一定数量动脉瘤常规开颅手术，恐怕还不能去做锁孔手术。

做这样的手术，主刀医生要具备的是术中动脉瘤破裂后，有正确的方法和能力去控制住；另外病人术前已经有蛛网膜下腔出血，开颅时要有应对的办法来解决术野脑组织和颅底空间小的问题。

神外前沿：如果中途做不下去了，还可以开大骨瓣继续做吗？

杨新宇：我在这两年里的百余个病人中，需要扩成大骨窗的只有一个，而且还不是在手术当中，是手术后回来血管痉挛脑肿胀需要外减压的。所以还是方式方法以及对病人的判断和选择问题，归根结底还是手术前对病人充分的了解和技术方案的设计。

如果预计这个病人会很危险，开刀手术风险很大还不如做介入，那做介入就是了。要因人而异，而不是为了做锁孔而做锁孔。

神外前沿：锁孔做动脉瘤夹闭，手术中出现危险因素，该如何处理？

杨新宇：锁孔手术需要的是术野的空间，颅腔三种组织，脑、血管、脑脊液，能够提供空间的就是脑脊液。

第一是脑脊液能否放出来；第二动脉瘤破裂如果里面形成血肿了，能否通过这个小孔把血肿也清除了，血肿清除了空间也就自然出来了。

唯一难以判断的就是开颅后会不会出现急性以及已经存在的脑肿胀问题。我根据自己的病例回顾，术前如果有严重血管痉挛的病人，是不适合做锁孔手术的。根据这一条来筛选病人，现在还未遇到第二个要扩大骨窗的。

神外前沿：这个血管痉挛的判断，是您比较独特的总结，还是大家都有共识了呢？

杨新宇：血管痉挛的判断要依靠脑多普勒、CTA、DSA等，这些技术是可靠的。

受访者简介

杨新宇，天津医科大学总医院神经外科教授，天津市神经病学研究所脑血管病研究室主任，博士研究生导师；中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员，中国医师协会神经外科学专业委员会专家委员，天津市医学神经外科学分会常委兼秘书，美国神经外科医师协会（CNS）会员，世界神经外科学会（WFNS）会员，国家自然科学基金（NSFC）项目评审专家。

掌握显微神经外科、微创神经外科和血管内介入等技术，应用于脑血管病的治疗。（1）开展颈内动脉内膜剥脱（CEA）手术和支架手术（CAS）治疗缺血性脑血管病；（2）国内最早使用Hybride手术技术平台进行复杂性颅内动脉瘤的夹闭手术；（3）开展脑破裂动脉瘤的超早期手术或介入治疗；（4）手术和介入联合的方法治疗脑血管畸形；（5）采用联合（直接+间接）架桥术式治疗烟雾病；（6）采用微创和显微外科技术开展颅底外科疾病治疗。

指导博士研究生10名，硕士研究生28名；承担国家自然基金和天津市科委的研究项目，进行脑血管病的研究。至 2017年以第一或通讯作者发表专业论文85篇，其中英文发表15篇，总IF指数25分。获天津市科技进步奖5次。2005年获日本脑神经学会（Japan Brain Fundation）奖。

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