[第71期专访]三九脑科朱丹: 全院神外手术量每年已超5400台 SEEG技术的发展一定程度上推动了癫痫手术的进步

神外前沿讯，8月26日，广东三九脑科医院承办的2017年广东省神经肿瘤年会召开，（日程详见[最新日程]2017年广东省神经肿瘤年会 | 8月25-26日 广州）

会议期间，广东三九脑科医院朱丹院长接受了《神外前沿》的专访，访谈的主要话题是围绕癫痫治疗的前沿技术。

朱丹院长认为，目前癫痫外科手术的进步主要得益于评估定位技术的发展。评估定位技术中SEEG技术是最新的技术应用热点，它能够扩大癫痫手术的适应症范围。未来，无创的高频脑磁图有可能是癫痫评估定位的发展方向，也有可能取代部分现在的SEEG技术。目前，三九脑科正在开展高频脑磁图方面的科研工作。

目前，广东三九脑科医院的癫痫外科手术已开展3000余例，包括难度较大的SEEG、全岛叶切除术、功能区癫痫灶切除术等，手术总有效率高达90%-95%。

以下是神外前沿与朱丹院长对话实录：

神外前沿：难治性癫痫的外科类治疗，现在有哪些技术或者手段呢？

朱丹：近15年来，癫痫治疗的进展比较快。癫痫以往以传统的药物治疗为主，但是癫痫外科治疗主要集中在有病灶的继发性癫痫。

近年来，评估定位技术和手术方法尤其是术前评估定位手段的提高，对癫痫外科专业的发展促进最大。

癫痫外科和传统神经外科不一样，术前癫痫灶的评估定位就是一项比较庞大的工程。每个病人经过影像包括电生理筛查，甚至侵入性方法的采用等手段，来做好的术前定位评估，需要消耗大量的时间和精力。

以往的方法就是传统的磁共振CT影像，再加视频脑电图监测，这两个监测的结果很典型很吻合，跟临床症状也一致，可以作为手术定位比较明确的依据。但我们后来发现，通过这种初筛，很多病人还是比较难明确癫痫灶的位置。

如果病人在有癫痫发作表现症状提示的基础上，传统的几项基本检查还难以定位的话，现在可以结合一些功能成像的方法，比如PET，脑磁图等。

如果这些监测方法有了提示，但还是很难明确的话，那还有一些侵入性的方法，比如采用颅内侵入性电极的方法。以前以传统硬膜下电极埋藏为主，现在逐渐发展到SEEG技术，就是立体定向脑电图的方法，通过植入深部电极来判断。这样的话，一些以往没有定位不明确的病人，可能就有了手术的机会。

另外，对以往比较含糊的，依赖术中临时判断的病例，现在也能利用SEEG技术在手术前设计很精确的手术方案。

神外前沿：癫痫手术治疗技术上有哪些进步？

朱丹：在定位更加精确的情况下，一些传统的手术方案也都在改进。比如说可以设计个体化的手术切除范围，包括一些原来创伤比较大的手术，现在可以减少损伤范围，同时提高治疗效果。

另外，手术方法里还有一类神经调控治疗，就是用一些刺激的方法来改变颅内电生理的状况，比如现在大家都比较关注的迷走神经电刺激术（VNS），脑深部核团电刺激术（DBS），这也是未来一个发展方向。

有些病人如果可以用调控的方法解决，就不一定开颅去做，这样就没有那么大的创伤了。还有一些本身就是广泛性放电不适合做切除手术的病人，神经调控对这类病人也是一个有价值的治疗方法。

神外前沿：我们想先了解一下您个人的从业经历?

朱丹：从1997年至今，我当神经外科医生正好30年了。开始接触癫痫外科工作应该是在2000年左右，那时候我们广东三九脑科医院癫痫外科刚起步。最早是在同济医科大学李龄教授带领下发展起来的，后来谭启富教授、汪业汉教授、吴若秋教授等，都来过三九脑科医院直接指导，带领我们这块工作做好。

真正把癫痫外科做到有规模是在2001年，当时我们医院引进了国内第一台脑磁图，主要用作于癫痫定位，还引进了21套视频脑电监测。这就具备了当时国内最好的开展癫痫外科手术的条件。，我从一开始就牵头做这项工作，后来成立了癫痫诊疗中心。

癫痫诊疗中心就是癫痫外科、癫痫内科和神经电生理结合的团队。该中心从成立之初就有运作比较顺畅的结构和模式。2001年时，全国真正做癫痫外科的医生还真不多。

在这以后，癫痫诊疗中心逐步发展，我个人的专业也着重放在癫痫外科领域。

刚开始，我们的癫痫外科手术只是一些常规的和无创的定位，以脑磁图的功能成像定位为主。大概在五六年前，我们发现用这个方法定位有局限性，有些病人没办法定位，只好放弃手术机会了。

后来，我们就开始用颅内硬膜下侵入性电极来做定位，这个阶段也持续了几年。近三四年来，我们引进了国内第二台ROSE机器人系统。有这个设备以后，我们又开始做颅内深部的电极，就是SEEG的定位。

神外前沿：SEEG必须要ROSA来做吗？

朱丹：用定向仪也可以，不一定非用ROSA，就是植入电极数量比较多的话，用ROSA效率会高。如果植入数量没那么多的话，用立体定向头架是没问题。两者没有本质区别，只是对SEEG植入的认识、理解和事先植入计划的制订，以及植完后的分析，跟以往的手术相比还是有些特殊性，这需要一熟悉的过程。

神外前沿：三九脑科癫痫中心里，外科手段占比是多少？

朱丹：不到10%。首诊病人中经过筛查最终真正能做手术的，按我们以往统计大概是10%，有可能还会低一些。

神外前沿：这个10%的比例，指的是切入性的手术，还是包括神经调控类手术？

朱丹：都在里面，从2001年建立癫痫诊疗中心以来，我们医院的癫痫内外科就结合在一起。因为药物治疗有效的癫痫占80%左右。剩下20%里面，还有一些难以定位无法手术的，所以我们这些年的手术比例就在10%。

后来我们增加了SEEG，虽然对磁共振影像没有结构性改变的，但有些也可以考虑用SEEG来定位。但这部分患者的疗效比有结构性改变的还是差一些，所以我们手术也很谨慎。

至于神经调控手术现在很热，我们也在推进。调控手术整体有效率比切除手术要打很大折扣，比如VNS（迷走神经刺激）只能让一半的病人见到效果，大概是发作减少50%，这个比例并不高，所以病人也不愿意选择这种方式。

癫痫外科要做起来还是要跟内科结合起来。首先要有大的病人群，然后再从中挑选一部分实施外科手术。所以癫痫外科手术不能覆盖癫痫疾病的全部，它始终只是其中的一个手段。

神外前沿：功能神外病种中，我们觉得癫痫现在越来越受到重视了？

朱丹：因为癫痫疾病在功能神经外科里占的比重越来越大。一方面是癫痫发病率高，是很常见的一种疾病，另一方面确实有一部分患者在明确定位之后，手术效果还是非常好的。但是要严格把握手术的适应症范围，复合适应症要求的这部分效果才好。

神外前沿：SEEG是检测手段，还是也治疗手段？

朱丹：是术前评估手段，用来定位，定位明确了才能做手术。

神外前沿：如果发现有病灶，SEEG可以直接毁损吗？

朱丹：这个方法我们用过，但例数不多，大概只有五六例。就是在植入SEEG电极以后，发现某一个电极附近放电最明显，就可以直接通过这个电极来做毁损。这样做的好处是，第一，定位已经把电极有创地植入颅内了，如果不处理拔掉的话，就错过了这个治疗机会了；第二，放电很明显的部位既然有一个确切的位置，又不是在功能区，那通过这种处理是有效的。

但是这个方法所扮演的角色，到底有多重要呢？能介入评估程序的难治性癫痫，有一部分是病灶明确的，可以不做SEEG而直接实施手术的。比如海马硬化，导致癫痫放电就在颞叶，这与定位、发作的情况也非常吻合，这类病人就直接实施手术了。所以说不是每个病人都需要植入SEEG的。同时，在SEEG里面，能同时做毁损的，又是其中很小的一部分。

另外一个问题是，这个毁损只是一个很细的SEEG电极的裸露部分做毁损，形成毁损灶，这个毁损灶相对偏小，能够处理的范围还是很有限的。SEEG的毁损就是一种射频热凝，在裸露的电极周围形成一个高温灶。

但SEEG的毁损是有价值的，一方面，有些放电极限的病灶通过这个方法可以控制住；另一方面，我们也见过病人虽然控制住了，但因为毁损范围不够，又会出现症状。最后再做切除手术。不过，那至少也证明了这个定位是正确的，是个有价值的方法。

总的来说，在术前评估上，SEEG是一个定位检查手段，当然也可以做一些毁损治疗。

神外前沿：三九脑科的癫痫治疗，在国内是一个什么水平？

朱丹：我们中心一直是国内一线的癫痫治疗中心，我们开始做定位手段和手术方法包括开展的例数都在第一梯队。去年我们的癫痫手术量是300多台，这个手术量在国内的医院是不多见的。

另外是我们队伍的完整性，在国内也不是多见的，因为在我们癫痫中心里面，外科跟内科、电生理等同时开展工作。从技术开展上看，这些年随着癫痫专业的发展，我们也在进步，有些项目我们开展比较早，比如无创脑磁图定位我们是最早的，硬膜下电极植入和SEEG我们也是国内最早开展的几家医院之一。

神外前沿：现在对哪一类的癫痫治疗，效果是最满意的？

朱丹：以往我们是以颞叶癫痫为主，因为颞叶癫痫定位明确手术效果好。当然这也不止我们一家，所有的癫痫诊疗中心的手术中颞叶癫痫都占了将近一半。

另外是病灶很明确的，影像上有结构改变的癫痫，效果也很确切。其中SEEG侵入性电极检查，对手术帮助很大，也是我们现在提高手术质量的一个重要方面。

神外前沿：小儿癫痫手术在三九脑科的癫痫中心手术中占比多少？

朱丹：小儿癫痫占比不低，将近一半。我们在癫痫诊疗中心里面专门设有小儿癫痫科。广州周边一些医院，包括儿童医院、综合性医院的儿科，跟我们联系也很多。在小儿癫痫这个领域，大家对外科手术以往是排斥和恐惧的，现在慢慢地认可并接受外科治疗手段。

神外前沿：这里面是半球离断的手术多一些，还是神经调控手术多一些？

朱丹：首选的最多还是切除手术，其中也做半球离断。半球切除也是从解剖性切除到功能切除到离断手术，迷走神经刺激的调控手术在我们小儿癫痫中做的偏少，因为传统的胼胝体切开术做对全身发作和综合症的效果还是不错的。

迷走神经刺激一方面是费用高，毕竟有一个植入物埋进去。我们一年可能就做二十来例。因为它还有个后续问题，就是效果不好的占比太大。有的医院刚开始很热情、积极来开展这个手术，，但是假设有一半的效果是是不好的话，那这部分病人还需要回来复查。这样效果不好的例子就越积越多，而且这部分患者就没有其他治疗方法了。

神外前沿：迷走神经刺激无效后，还可以再做切除手术啊？

朱丹：不是，做迷走神经刺激一般都是评估以后不适合做手术切除才选择的，属于最后的一个方法了。

神外前沿：你是比较看好SEEG的定位技术在癫痫中的应用？

朱丹：是，但是不要扩大SEEG的作用。只有定位很明确的病人，才可以直接做手术。不是每一个病人都做SEEG，那样病人经济负会很重。

神外前沿：除了SEEG还有哪些比较好的定位方法？

朱丹：我们还有一些无创的定位方法，比如说利用脑磁图，从2001年开始至今，我们积累了很多的经验。现在颅内常规的脑电高频和植入电极的高频及脑磁高频的吻合度还是比较高的，希望未来有机会用脑磁的高频部分取代深部电极埋藏。

神外前沿：这是作为科研项目？

朱丹：是的！刚开始做正在摸索脑磁的高频定位。

神外前沿：目前三九脑科医院，是一个什么的发展状况？

朱丹：三九脑科医院发展至今已有20多年了，定位是专科医院，主要业务范围是神经内外科，神经外科里面也包含脊柱、介入、肿瘤综合中心放化疗等。此外，还有七个神经外科的亚专业；神经内科部分还包括有心理行为科和康复等。

神外前沿：全院手术量是多少？

朱丹：最近四五年，我们医院神经外科手术量、神经科的床位数、业务规模等都排广东省前列的。去年，我们手术量有3600台，其中包括100多台脑瘫和脊柱手术。另外，我们每年还有2000台左右的血管介入手术。

神外前沿：未来咱们这个医院有什么发展的规划？

朱丹：目前院址的住院病人在1100左右，已经非常饱和了，未来希望有新的院址和发展空间。目前，我们还在强化学科建设，提升医院学科的学术水平和行业地位。今年是我们的学科建设年，希望把学科做扎实。

神外前沿：学科建设突出哪几个学科？

朱丹：我们核心是神经内外科，我们病种构成中血管病和肿瘤是最大的病种。这两个病种又牵扯多个学科。比如我们医院的肿瘤综合治疗中心，牵涉到的就有多个神经外科，因为我们医院的神经外科这大部分跟肿瘤有关。甚至包括癫痫，因为有些病人是以癫痫起病的。再就是血管病，虽然缺血性血管病在内科，但是动脉瘤出血就在外科，还有专门的介入科。

癫痫作为功能神经外科是我们的特色学科，如果按照发病率和业务总量计算，我们癫痫科的排名不会排靠前。但是我们深入研究癫痫已经有很长时间了，并且各种条件也比较成熟，甚至在我们现在的门诊量里面癫痫占的比重也比较大，所以我们把它作为重点的特色学科来建设。

受访者简介

朱丹，院长、主任医师、医学硕士。现任中国抗癫痫协会理事、广东省抗癫痫协会副会长、中国医师协会第五届神经外科医师分会委员、中国医师协会广东省神经外科分会副主任委员、广东省医学教育协会神经外科专业委员会副主任委员、中华医学会广东省神经外科分会常委、广州市医学会神经外科分会委员、中国医师协会神经调控专业委员会委员、第三类医疗技术临床应用能力技术审核专家委员会专家、《立体定向及功能性神经外科》杂志编委、《临床神经外科》杂志编委。

在国内首先开展使用脑磁图定位癫痫手术、锁孔选择性海马杏仁核切除手术、环岛叶经侧脑室入路功能性大脑半球切除术。目前已主刀完成各种颅脑外科手术超过3000台，手术例数和治疗效果达国内先进水平。

主编及参编《癫痫的诊断与治疗—临床实践与思考》《癫痫外科手册》、《癫痫外科学》、《颞叶癫痫外科》、《立体定向和功能性神经外科学》、《新版癫痫外科学》、《立体定向与癫痫外科》，参译《癫痫外科治疗原理与争论》、《癫痫疑难病案精粹》、《癫痫外科手术技术》等10部专著。完成省级课题2项，医学核心期刊发表论文20余篇。 

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