[第70期专访]天坛医院王新生:内镜团队年手术量1000台以上 颅内蛛网膜囊肿应首选内镜手术治疗

神外前沿讯，自从2004年成立北京天坛医院神经外科内镜专业团队以来，在张亚卓所长和王新生主任的带领下，每年完成内镜手术量超1000台，不仅手术量在国内遥遥领先。客观的说，无论内镜手术技术还是基础研究，都已经处在了国际先进行列之中。

脑积水和颅内蛛网膜囊肿是神经内镜中脑室镜主要治疗的两大病种，这一期访谈我们主要关注颅内蛛网膜囊肿的治疗。目前，王新生教授使用脑室镜的治疗范围不断拓展，从额叶蛛网膜囊肿、颞叶蛛网膜囊肿、到脑室内的蛛网膜囊肿，一直到枕大池的蛛网膜囊肿，基本上颅内的所有蛛网膜囊肿都能治疗。

王新生教授认为，颅内蛛网膜囊肿目前首选的治疗方式应该是脑室镜治疗，而分流手术与传统的开颅手术在这个领域早应被淘汰。分流手术会让患者终身带管而且长期效果差，而开颅手术非常容易造成严重的手术并发症。

对于颅内蛛网膜囊肿的造瘘手术，王新生教授一再提醒要做两个瘘口，否则脑脊液无法流出，最终还是会导致手术的失败。

以下是神外前沿与王新生教授对话实录：

1、颅内蛛网膜囊肿脑室镜治疗要点

神外前沿：您现在除了做脑积水手术，还有哪些疾病的手术做的比较多？

王新生：就是颅内蛛网膜囊肿，还有一部分脑水肿。比如今天我早上第一台做的是一个颞叶的蛛网膜囊肿，第二台做的一个侧脑室的中枢神经细胞瘤。这两个手术完全不一样，第一个手术用内镜做，第二个手术用显微镜做。

神外前沿：颅内蛛网膜囊肿和脑积水有什么联系？

王新生：颅内的蛛网膜囊肿大部分都是婴幼儿期就发现了，是生长发育过程中由于某种原因形成的，主要是由于蛛网膜下腔的脑脊液不能流动而产生聚集，由此形成了囊肿，而且囊肿会越来越大，甚至里面形成活瓣，不断有脑脊液流入到这个囊肿内，但流不出去了。这部分病人就需要治疗。

在临床工作当中，我们也发现有一部分被认为是蛛网膜囊肿的病人，实际上是由于脑发育不全引起的。因为颅腔里除了脑组织就是水，脑是在水里面“泡着”的，当脑发育不全的时候，这个空间必然是由水来填充的。那么在影像学上检查发现这地方是水，就常常被诊断为蛛网膜囊肿。

其实这样诊断有时候不是特别确切，除了影像学，还需要通过其它的一些特征，比如囊肿是不是有张力、是不是圆的、是不是膨胀性的生长。再有就是周围脑组织受压的情况，比如说中线有移位、脑室有受压。这说明囊肿有一定的张力，占据了脑组织的这个位置，这部分病人是需要治疗的。

还有一部分病人，是由于脑发育不全，囊肿壁不是软的，脑组织像山峰一样，这种情况一般就是脑发育不全或者某一部分没发育引起来的，那这部分病人手术治疗是没有效果的。

还有一部分鞍上池蛛网膜囊肿，主要是压迫了垂体柄，影响患儿的生长发育。我们临床工作中也遇见过几个成年人，由于偶然的原因，比如摔个跟头，或者被人打了，做CT的时候就发现鞍上池囊肿。这部分病人都特别矮，通常身高只有1.4米左右，可见严重的影响了其的生长发育。

所以儿童期一旦发现鞍上池蛛网膜囊肿就需要治疗，也不需要观察，等囊肿长到多大的程度再治，而是只要发现了就应该治疗。

神外前沿：囊肿和脑积水好像都是儿童占比比较多？

王新生：是的，鞍上池蛛网膜囊肿基本上都是儿童就发现了。一般成年人发现，如果没有明确症状我们不建议治疗，因为其已经不再生长发育了，也慢慢适应了。

神外前沿：您刚才谈到一点很重要，因为脑发育不全而误诊的蛛网膜囊肿不适合手术，这部分的比例大概有多少？

王新生：我门诊的病人，这部分患者比例很少，大部分都是已经确诊的蛛网膜囊肿患者。因为我长期做这项工作，很多病人其实在当地医院已经确诊了，又来到我这里咨询手术的。

脑发育不全被诊断为囊肿的其实也不是太少，但毕竟还是小部分。

神外前沿：颅内蛛网膜囊肿，儿童的症状是什么？

王新生：因为囊肿所在的部位不同，所以病人表现不一样，最多的囊肿发生在颞叶，这部分病人通常在婴幼儿时期，就能够从外观上发现局部颅骨的膨隆，就是骨头高出一块儿。另外发现的原因就是外伤，比如磕了一下，做CT的时候发现的。

神外前沿：如果不治疗而任由发展下去，会给病人带来什么伤害，是否也有“自愈”的现象出现?

王新生：我们也遇见过成年人或者说老年人有颅内蛛网膜囊肿，没有治疗过，但生活就像正常人一样。究竟颞极的蛛网膜囊肿，到底给人带来多大的危害，也说不清的。

有一部分病人，是因为癫痫发作才发现了蛛网膜囊肿，那么这部分病人，如果我们把蛛网膜囊肿打开了以后，可能癫痫的表现就会减轻，发作的次数就会减少。

神外前沿：囊肿主要是通过内镜做吗？

王新生：我们这里都是通过内镜手术的。

神外前沿：内镜手术的切除率和治愈率是一个什么情况？

王新生：这个我还真是没统计过，但是一般都挺好，我们现从额叶的蛛网膜囊肿、颞叶的蛛网膜囊肿、脑室内的蛛网膜囊肿，一直做到枕大池的蛛网膜囊肿，基本上颅内的所有蛛网膜囊肿都能治疗。

在治疗的过程中，有一部分病人的疗效特别难以界定，就是因为做完手术以后囊肿并没有小，但是从影像学检查上来看，其受压的表现减轻了，比如说脑皮层沟回看的清晰了，过去比较拥挤和饱满。这部分病人即使囊肿没小，但我们认为也是有效的。

神外前沿：造瘘中手术操作中有什么特别要注意的？

王新生：内镜造瘘我做的比较多，所以慢慢积累了一些经验。我们一直强调造瘘一定要做两个瘘口，囊肿如果只有一个瘘口就相当于一个死腔，脑脊液在里面是来回转就变成了涡流，这样的话，瘘口很容易就长上了。

如果是两个瘘口，一个瘘口进脑脊液，一个瘘口流出脑脊液，慢慢脑肿瘤就会变小。这是我们一直做造瘘坚持的原则。

神外前沿：内镜造瘘手术的技术提升，体现在哪里？

王新生：主要是靠内镜的技术，过去我们做颞叶蛛网膜囊肿，有几种方式：

第一种是安分流管，做囊肿腹腔分流，把囊肿里面积存的脑脊液流到腹腔里。这种手术短时间内效果还是不错的，但是长时间的效果不好。

因为脑脊液是在颅内分泌也在颅内吸收，如果长时间改道让腹腔吸收，那脑脊液在颅内吸收的能力就下降了。这样的病人即使囊肿都没有了，分流管还不能拔，病人就终身依赖分流管，要终身携带，会给患儿的心理造成很大的压力，另外分流管一旦堵了以后，还得重新再做。所以这个手术，现在在我们医院不是首选方法了。

第二种就是开颅手术，按照神经肿瘤的手术方式，开颅后把囊肿壁切下一部分来，但是囊肿在分离的过程中，特别容易出血，手术合并症特别多，对周围脑组织的干扰也特别大，这种手术慢慢做的人也越来越少了。

现在发展到内镜技术，开始用的是颅底镜，还用我们显微镜下的双极和吸引器等，来做囊肿的瘘口。因为要用双极和吸引器，所以要把囊肿中的水全部抽干了，就像切除肿瘤一样，不能泡在水里切。

吸干了以后会出现一个问题，当我们关颅的时候，脑组织就会发现塌陷，因为之前脑组织是让囊肿撑着的。所以术后要往里打水，脑子就又鼓起来了。这样的话，蛛网膜囊肿的病人就变成了硬膜下积液的病人。

后来我们就在国内率先开展用脑室镜做颞叶蛛网膜囊肿，不用吸干脑脊液，我们可以在“水”里面做，可以保持囊肿原来的那种形态，做完手术以后还要强行往里打水，再把脑子撑起来了，希望脑脊液慢慢流到基底池，这样就减少了出现硬膜下积液并发症的几率。

神外前沿：像您说的第一种，蛛网膜囊肿用分流管的手术，这个在国内还有吗？

王新生：有，有很多医院在做。以我在门诊看的情况，在一些医院放分流管的非常多。全国范围内讲，可能内镜造瘘手术现在还少于放分流管的。

神外前沿：为很么内镜造瘘还没有在全国推广起来？

王新生：因为这个技术比较新，不是很容易掌握，需要积累；在其他的一些医院的神经外科病人不像我们医院这么集中，比如说一年就遇到几例蛛网膜囊肿的病人，医生操作不够熟练，而做分流反而很简单，把分流管往里一放就结束了。

2、关于分流管的话题

神外前沿：脑积水和囊肿的两种分流管，带来的并发症是一样的吗？

王新生： 都一样。脑积水的并发症比囊肿要多一些。因为脑室里的结构是复杂的，有血管有脉络丛，囊肿就是一个孤零零的一个囊肿，里面什么都没有，所以他并发症比那个要少一些。

神外前沿：关于放管的问题，有专家认为小儿神经肿瘤的开颅手术治疗不应放分流管，为什么天坛现在小儿神外手术还放分流管？

王新生：理论上说不应该放分流管，包括脑室肿瘤或者说在脑脊液循环通路附近的肿瘤。这个部位肿瘤的生长，对脑脊液的循环产生了影响，所以病人除了有原发性的肿瘤以外，继发性也出现了脑积水。

我们医院曾经有一段时间，对这样的病人都给做分流，原因就是因为儿童病情变化特别快。比如说像我们神外一病区，病人这一天收好几个。有的孩子的病情很重，还有脑积水。来了就是开刀切肿瘤不太现实。如果在做手术之前有的孩子有脑积水，那是非常危险的。因为脑积水有的会出现脑疝，病人会呼吸停止。

于是就采取了一个折衷的做法，病人来了以后先做分流，先把脑积水给解决了，让患儿不处于脑积水的危险当中，然后慢慢住下来，再经过病例讨论，通过充分的术前准备，再手术切除肿瘤。

就是说这个孩子的肿瘤可能不会马上有生命危险，但是这个脑积水，很快就能“要命”。所以先把脑积水解决了。但放了管子之后，就拔不了了，即使手术切肿瘤切的再完美，患儿永远带着一个分流管，这对病人的影响也是很大的。

3、内镜、脑室镜、显微镜之辨

神外前沿：您现在做的病种和内镜显微镜的选择是什么关系？

王新生：我目前做的最多的就是跟脑积水相关的一些疾病，比如像脑积水、蛛网膜囊肿、脑室肿瘤等。主要是内镜做，其次还有显微镜，像我们切除肿瘤，也用显微镜，但主要工作还是用内镜。

我们用的内镜是带工作腔道的脑室镜为主。

神外前沿：您何时开始专注内镜？

王新生：我是1984年来北京天坛医院参加工作的，然后一直在神经外科轮转，后来定组在肿瘤组，主要在神外六病区做听神经瘤和垂体瘤。后来医院在2004年重新竞聘，我就担任了神经外科内镜组的主任，从那个时候开始做内镜，一直做到现在。

神外前沿：这两个的最大区别，您觉得是什么？

王新生：内镜和显微镜最本质的区别是，用显微镜做手术时，眼睛在手后面，但用内镜做手术，为了观察得清楚，可以把眼睛“挪”到手前头去。

另外，内镜还能各个方向转来换角度，显微镜就只是直视，是按照直线来前后来移动的。而且显微镜只能通过目镜看，没有大屏幕的显示。当然，显微镜的目镜很高清，而且有立体感的，和跟咱们一般的放大镜是不一样的。

神外前沿：除了这两类疾病，我看您用内镜手术做的病种很多，包括垂体瘤、脊索瘤等？

王新生：那是另外的颅底镜，跟我们现在的脑室镜还不一样，颅底镜中间没有工作通道，就是单纯的一个镜子。我也做垂体瘤脊索瘤等等。

神外前沿：颅底镜和脑室镜，还有什么区别？

王新生：这两个镜子使用起来不一样，颅底镜两只手不在一起，拿着双极、吸引器都是单独的一只手在工作。我们脑室镜的器械要从脑室镜中的一个工作通道当中进去，所以这两个手的配合，要远远高于颅底镜的难度，这两个手配合非常难。

神外前沿：天坛内镜专业组，何时成立，这个组现在发展状况如何？

王新生：我们内镜专业组是从2004年成立的，这个专业组目前所做的手术和基础研究，应该说在国内是处在领先水平的，即使在国际上也是在先进的行列中。

神外前沿：内镜组有几个做手术的医生，每年的手术量多少？

王新生：我们大概有六七个医生，内镜手术全年1000多例。手术量上也是国内最大的。因为在神经系统肿瘤上，天坛神外是国内患者集中度最高的，现在我们神经外科每天等住院的住院证就在1900张。

神外前沿：内镜组未来您有什么规划。

王新生：我们内镜组在张亚卓所长的领导下，一方面要求我们一起努力，把内镜适应症范围做得更广，各种疾病中只要是能够借助内镜，或者内镜稍微有一点优势的手术，那我们一定是要先开展。

另外一方面就是内镜技术的全国推广，张亚卓所长做了大量的工作。我们每年都要在外地办两到三期的学习班，现在各省的省会城市基本都已经转了两轮了，还有一些地区一级的医院也在推广。

受访者简介：

王新生，主任医师，教授，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科神经内镜专业组主任，1984年毕业于北京医科大学，同年进入首都医科大学北京天坛医院神经外科工作至今，从事神经外科临床工作30余年，自2004年开始担任天坛医院神经外科神经内镜专业组主任，完成各类神经外科手术3000余例，为国内著名神经外科专家。

王新生教授对于颅脑肿瘤有着丰富的临床经验，尤其擅长神经内镜手术。在针对脑室系统肿瘤、鞍区肿瘤（垂体腺瘤、脊索瘤等）、颅内各类囊肿、各种类型脑积水的神经内镜微创手术技术治疗处于国际领先水平。特别是在鞍上池珠网膜囊肿的神经内镜手术治疗方面，完成了世界最大宗病例的临床治疗和基础研究工作。针对鞍上池囊肿，在国际上首创基底动脉-Liliequist膜间裂隙锐性分离术，可明显提升手术成果率，同时显著减少囊肿复发率。通过天坛医院内镜培训班，这一技术目前已被国内多家三甲医院推广使用，作为鞍上池囊肿的首选手术策略。国际上首先使用脑室镜微创手术治疗颞叶蛛网摸囊肿，改变了传统以开颅手术治疗该疾病且复发率高的困境。

手术技术经验及研究成果在国内外发表神经外科专业学术论文十余篇。主持翻译专著《正压性脑积水——病因 诊断 治疗》。

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