[第86期专访]南昌大学一附院洪涛: 从颅咽管瘤大宗病例到动脉瘤探索 神经内镜开疆拓土这五年

[第86期专访]南昌大学一附院洪涛: 从颅咽管瘤大宗病例到动脉瘤探索神经内镜开疆拓土这五年

Original 2018-01-09 更多资讯▶ 神外前沿

神外前沿讯，虽然在国内起步也不算晚（2005年开始），但自从2012年洪涛教授、周东伟教授从美国匹兹堡学习回来后，短短五年的时间里，南大一附院神经外科在科主任洪涛教授的带领下，目前每年完成颅底内镜手术300台以上，已经发展成为中国神经内镜领域中快速崛起的一方力量。

这五年时间，是洪涛教授团队在排除对内镜技术不理解的内外阻力下，将神经内镜适应症不断拓宽的“开疆拓土”史，其团队对颅底肿瘤尤其是鞍区肿瘤、侧颅底肿瘤及颈内动脉周围区域的内镜手术上做了大量探索，其中颅咽管瘤从鞍内到鞍上，从成人到儿童，这五年期间积累了100例以上的内镜手术经验，是该领域国内最早也是最大宗的病例之一。

南大一附院神经外科是最早一批国家临床重点专科，去年完成手术室内手术3700台以上（不含介入和造影），在传统强项—显微手术的基础上，神经内镜和脑血管外科治疗等是科室优势与特色。这两个优势在近期又有新的结合，洪涛教授率先在国内开展了内镜手术治疗颅内动脉瘤的尝试，在部分类似的动脉瘤上证实了内镜手术的优势。

洪涛教授对发展中国神经内镜事业充满热情，对神经内镜的适应症和优势也有着清晰而深刻的认识。

在近日召开的2017海河颅底会议上（详见[述评]“高精尖”的颅底手术神经外科应有更大作为- 记2017海河颅底外科高峰论坛），洪涛教授做了学术报告《经鼻内镜颅底外科--我们能做什么》并接受了“神外前沿”专访。

以下是洪涛教授与“神外前沿”对话实录：

1、内镜治疗颅内动脉瘤

神外前沿：颅内动脉瘤的内镜治疗之前我们没有听说过，今天听到您讲座涉及到内镜治疗动脉瘤，这是您新开拓的领域吗？

洪涛：这个不能说是我开拓的领域，最早是在2006年左右，由匹兹堡大学医学中心(UPMC)的Kassam教授使用内镜做了后循环动脉瘤。目前全世界内镜治疗颅内动脉瘤总例数已经有30多例了。

我个人目前在内镜下作了9例动脉瘤夹闭，按目前文献报道的数量来看，应该是最多的。不过内镜治疗动脉瘤本身就不是一个常规的和成熟的方法，而是一种替代的方法，在某些情况下有一定的优势。就像床突旁动脉瘤，相比于经颅手术，只有内镜做才能看清楚所有的解剖结构。

今天举的例子（2017海河颅底论坛会议，病例见上图）是一个床突旁多发性动脉瘤，如果开颅做，像眼动脉、动脉瘤颈及其相互关系很难像经鼻内镜下做看得如此清楚。即使这样，我们也是反复调整瘤夾才使视觉诱发电位恢复正常，在这种情况下，开颅可能很难做到正确夹闭和保持眼动脉通畅等。

虽然内镜下夹闭动脉瘤不是常规方法，但的确在有些动脉瘤上是有优势的，比如后循环动脉瘤、床突旁动脉瘤。

神外前沿：动脉瘤通常采用介入或开颅手术治疗，在什么情况下，选择内镜治疗更好？

洪涛：我认为，第一，介入治疗可能还存在一定的问题，包括经济承受能力的问题，比如有些介入治疗要几十万；另外，介入手术后患者要长期服用抗聚药物，很多患者对此难以接受；再有，有些介入手术还是会存在一定的复发率；基于这些理由，有些病人可能就不选择介入治疗了。

第二，不愿意做介入的患者，只能选择开颅手术。如果患者是基底动脉动脉瘤或床突旁动脉瘤，在开颅和内镜都能做的情况下，就可以考虑选择内镜做，因为内镜相比开颅对组织结构看得更清楚、对重要的神经血管及脑组织的影响更小。

神外前沿：这部分适合内镜做的动脉瘤，在动脉瘤外科治疗中占比能有多少？

洪涛：占比应该不是太大，像床突旁动脉瘤我记得文献报道占比5%左右。

神外前沿：动脉瘤的内镜手术，您是在国内最早做，也是目前数量最多的？

洪涛：对，但西安高大宽主任比我还早做过一例。

神外前沿：随访时间有多久？

洪涛：国际上的内镜治疗动脉瘤手术的随访，文献上没看到报道，我的7例病例9个动脉瘤中最长的随访时间是二年多，最短的大概是半年左右。目前没有任何病人有复发或其它的并发症，包括脑脊液漏、颅内感染、神经并发症等，所有病人都恢复到了正常的生活工作状态。

神外前沿：内镜是否给开颅手术治疗脑血管病带来更多竞争？

洪涛：我不这样看，我认为颅底外科如果执著于只用显微镜做，显然是不符合发展趋势的。有些颅底肿瘤在内镜下，就是一个相对简单和微创的手术，但还要通过非常复杂的、暴露很大的开颅手术来做的话，显然对病人不是最受益的方法。

有专家认为只能采用自己最熟悉的方法去治疗，这样的观点我们不太赞同，特别对年轻医生而言，应该是采用让患者获益最大的方式来治疗，而不应该是医生最熟悉的方式。

这句话的另外一层含义就是，不是自身愿不愿意，都应该去掌握更多的技术与方法，从而个体化地选择病人获益最大的技术。像做颅底外科甚至血管外科的医生，应该掌握内镜技术。

神外前沿：内镜做动脉瘤，相对内镜做垂体瘤等，手术难度大吗？

洪涛：肯定比做垂体瘤和其它肿瘤的难度要大，因为在匹兹堡大学医学中心(UPMC)的分级里面，是最高一级，第五级。动脉瘤内镜治疗不是说每个人都可以做，要有很雄厚的脑血管显微外科基础和经验，如果动脉瘤开颅都没夹过，那内镜下做显然是不合适的。

神外前沿：内镜做动脉瘤，未来有没有像今天的垂体瘤那样吗，内镜治疗成为主流手段之一？

洪涛：那不可能的，因为刚刚说过，这不是一个成熟和常规的方法，是个替代的方法，比如主流治疗手段是介入，可能80%的动脉瘤都做介入治疗了，剩下一部分做开颅手术，这部分需要开颅的病人中如果是床突旁动脉瘤、后循环动脉瘤，在内镜下可以安全夾闭，而且术者又能掌握这项内镜技术的话，那么内镜治疗效果可能会优于开颅手术。

2、内镜治疗颅咽管瘤

神外前沿：您从事内镜的历史，能否简单介绍一下？

洪涛：其实我原来对内镜的认识也不够，也认为内镜只能做一些较简单的像垂体瘤，脑室里面的造瘘、蛛网膜囊肿等的治疗。

我在2011年参加一个北美的颅底外科会议，在会议上感触很深。我发现会议上30-40%都是内镜颅底手术，而他们的内镜手术和我原来所认识到的已经是大相径庭了，完全是一种内镜下的显微技术手术，加上内镜本身技术上的优势，会比显微镜有更大的优势。

第二年，我就到匹兹堡大学医学中心(UPMC)去开始参观学习，回来以后主要开展的除了垂体瘤以外，在国内第一个连续与系统性的开展颅咽管瘤的内镜手术。

神外前沿：2012年在匹斯堡学习，您第一例内镜手术是什么时候做的？

洪涛：2012年底，一回来就开展了，我的第一例颅咽管瘤内镜手术也是2012年底开展的。

神外前沿：从2012年年底到现在（2017年年底），内镜做了多少颅咽管瘤？

洪涛：100多例。

神外前沿：内镜治疗颅咽管瘤的复发率有统计吗？

洪涛：目前平均两年多的随访期里面，有2例复发，这不是一个最终的结果，只是在我这组病例中目前知道有2例复发，因为颅咽管瘤复发最容易出现在术后头3年。这组病例还要要很长的随访期。

神外前沿：100多例颅咽管瘤中儿童患者占比多少？

洪涛：儿童占比比较少，大多数是成人。我们并没有选择病人，不是儿童患者来了就做开颅不做内镜。我们做过最小儿童患者5岁。

神外前沿：儿童鼻孔是否无法伸入成人内镜？

洪涛：可以的，5岁-10岁儿童患者我们还做过不少的，和成人用的一样的内镜。现在内镜直径最小的就是4毫米，儿童能用。儿童做内镜治疗除了鼻孔小，还有蝶窦气化不好，但是现在依靠导航或丰富手术经验，也不是很大的问题。

神外前沿：业界目前是否接受了内镜治疗颅咽管瘤？

洪涛：颅咽管瘤内镜治疗目前很多单位都已经开展了。2013年我在无锡的学术会议上首次报告经鼻内镜颅咽管瘤手术。随后的几年，我也都在全国各个学术会议上讲过，在2015年左右之前质疑声音很多，现在基本听不到质疑内镜治疗颅咽管瘤可行性的声音了。

现在，内镜治疗颅咽管瘤的优势，已经越来越多被广大神经外科医生所认识了。

神外前沿：内镜治疗颅咽管瘤的手术优势在哪里？

洪涛：治疗颅咽管瘤的风险在于和下丘脑、垂体柄、视神经等这些重要结构的关系，其中最重要的就是下丘脑，内镜处理下丘脑有特别大的优势，是在直视下去分离，而显微镜很难每个病人都能直视下分离，因为受到结构的遮挡，总是有一个视觉死角，内镜下是没有死角的。内镜下做颅咽管瘤手术，对下丘脑不敢说没有损伤，但可以将损伤最小化。

神外前沿：那和下丘脑相关的肿瘤，内镜都有优势？

洪涛：对，和下丘脑相关的肿瘤很多，像胶质瘤、畸胎瘤、垂体细胞瘤等等。

神外前沿：内镜在其它颅底手术应用情况如何？

洪涛： 除了中线区肿瘤，内镜在侧颅底区域应用广泛，如海绵窦肿瘤、Meckel’氏腔肿瘤、蝶岩斜肿瘤、颈静脉孔区肿瘤以及翼腭窝、颞下窝肿瘤等。

其实，上面大篇幅谈到动脉瘤的处理，其真正意义不在于内镜下能处理多少动脉瘤，而在于内镜下正确处理颈内动脉的能力，不管中线还是侧颅底肿瘤都或多或少影响或包裹颈内动脉，只有正确处理了颈内动脉如近心端阻断枝术、颈內动脉游离技术等，才能在内镜颅底外科手术中游刃有余。

3、科室特色与内镜发展

神外前沿：南大一附院神经外科基本情况是什么？

洪涛：我们科目前一共有252张床位，6个病区，1个独立的29张床位的NICU，医务人员183名，去年完成手术室的手术（不算介入和造影）是3700台，有6间手术室，1间内镜专用手术室，6台蔡司显微镜（Pentaro手术显微镜2台），导航4台、电生理监测2台，是最早一批国家临床重点专科。

神外前沿：科室的特色是什么？

洪涛：传统上我们科的显微技术是很强大的。目前看神经内镜是最大的特色，颅底内镜每年300多台。还有就是脑血管病，其中在烟雾病外科治疗上也做了很多工作，另外还有脊柱脊髓领域，脊柱开展的也是比较早，有专门的脊柱脊髓病区，病区中两组的成员都到国外国内学习过，有神外专用的C臂机、电生理监测、内镜及微创系统等。

神外前沿：内镜技术出现后，大家都在学，为什么南大一附院神经外科在内镜上发展这么快？

洪涛：有很多原因，其中很大的原因就是科室主任是否能够认识到内镜的重要性，是否愿意改变自己去重新学习内镜技术，能做到这一点的科室主任可能不多。

神外前沿：和天坛神外、北京市神外研究所相比，和其他省级医院神经外科兄弟单位相比，南大一附院神经外科的内镜应用上有什么不同？

洪涛：张亚卓所长是中国神经内镜的开拓者和领头羊，从最艰难的时候做起来，一直到现在，应该说我们国内内镜的发展都是在张亚卓所长的领导下开创起来的。

在我们科室，搞颅底的医生中有四个组的人都会使用内镜，颅底手术都会常规用内镜。内镜在我们科室是非常重要的手段，而不是可有可无或者选择性做一些简单治疗的，科室中能够持镜做手术的医生共有十几个。

神外前沿：在科室推动内镜之初，会不会有医生不理解？

洪涛：肯定会有的，推动内镜之初也是有阻力的，但是大家都看到了这么复杂的手术能这样去做，而且能做的这么好，所以大家很快就会提高自己的认识。

神外前沿：目前国内神经外科界是否对内镜还有质疑声音和不同意见？

洪涛：当然，目前在国内的神经外科界还是有很大阻力的，有人质疑内镜的适应症在哪里？内镜做是否太危险了？有些人没有做过内镜，但是会有先入为主的成见，比如颅咽管瘤就有些人就认为内镜只能做鞍内型的颅咽管瘤，那么我大量的鞍上型颅咽管瘤做完之后证明了内镜手术是安全的。

4、内镜技术培训

神外前沿：现在大家很关注内镜，如果有显微镜基础的话，学习内镜大概需要多长时间？

洪涛：多长时间很难确切的说，但是我想如果有很雄厚显微外科基础的医生，会比没有这方面基础的人的学习时间要更短一些，但是短多少不好说；另外，如果有显微外科基础可能比没有显微外科基础的医生在手术能力上可能会做的更加好一些。