[第73期专访]香港大学玛丽医院陈志峰:新化疗方案可以让大部分儿童低级别胶质瘤“长期静止”后“自愈” 要避免过度治疗

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8月26日，由广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会等主办、广东三九脑科医院承办的2017年广东省神经肿瘤年会召开，（日程详见[最新日程]2017年广东省神经肿瘤年会 | 8月25-26日 广州）

香港大学玛丽皇后医院儿科学系主任兼部门主管陈志峰教授做学术报告《儿童高级别胶质瘤的最新治疗进展》。详见：[演讲]香港玛丽医院陈志峰:儿童高级别胶质瘤化疗不能再采用被视为经典的PCV方案 | 2017年广东神经肿瘤年会

陈志峰教授现任香港大学儿科系临床教授、香港大学玛丽皇后医院儿科学系主任兼部门主管，在儿童脑肿瘤、神经母细胞瘤及干细胞生物学方面的科研和临床工作中成果颇丰。

访谈要点

神外前沿：儿童的胶质瘤治疗，您现在在香港开展情况如何？

陈志峰：我相信香港的情况跟内地有一点不一样，最重要的不同就是，香港在1990年代就开始了多学科协作，尤其是1992年之后全香港的儿童肿瘤信息实现医院之间的共享联网，无论到哪家医院，用的治疗方案都是一样的。

香港18岁以下人口大概是110万，每年儿童神经肿瘤大概有160到190个。脑肿瘤我们这里每年大概有30到40个，其中1/3是胶质瘤，大概有10到15个。这其中低级别胶质瘤和高级别胶质瘤各占一半。整个香港每年我们大概有5个到7个高级别的18岁以下的儿童胶质瘤。

香港从1999年到去年有个儿童胶质瘤生存率的统计，高级别胶质瘤的生存率非常差，基本上到现在也没有解决的办法。

儿童胶质瘤的治疗在内地通常是神经外科医生主管的，儿童肿瘤科医生很少看到这个肿瘤。很多医生认为儿童的胶质瘤和成人是一样的，其实是完全不同的一回事。

今年发表的一篇文章里面说，儿童高级别胶质瘤大概可以分为三类，第一类是中线的，另外一些在硬膜下的，还有一些是大脑半球的。现在发现如果是中线的或硬膜下的胶质瘤基本上跟成人的完全不一样。比如IDH等基因的突变在儿童找不到，通常是半球高级别胶质瘤才找得这些到突变。

另外，50%到60%的成人胶质瘤有表皮生长因子受体(EGFR)的表达增加，但是只有2-3%儿童胶质瘤病人的EGFR表达增加，如果按照EGFR表达用靶向治疗儿童胶质瘤，基本上可以判断是没有用的。

中国内地现在已经很多的中心可以用不同的方法把分类分得好一点，有这些较好的分类，我们就可以采取一些较好的治疗。比如儿童在中线的和硬膜下的高级别胶质瘤，通常最常见的变化是一种叫表观遗传学（Epigenetic）的改变。所以我们觉得，要使用一些控制表观遗传的药来调控，如果发现一个肿瘤压抑基因，因为表观遗传变化导致肿瘤抑制功能丧失，可以应用一些改变表观遗传学影响的药物先把它调控过来，因此抑制肿瘤功能可以恢复。

神外前沿：有些儿童脑干胶质瘤患者的手术很困难，也没有其他药物可用，只能接受放疗，现在香港有没有新的治疗手段？

陈志峰：在香港很多儿童的脑瘤，现在基本上都需要做手术、化疗和放疗才能治疗。但在内地，大部分儿童医院都没有放疗科的，一般要到外面的医院做放疗。

但是儿童做放疗的要求很高，处理很麻烦，很多放疗医生已经是非常忙了，成人放疗也要排队3-4个星期，而且儿童患者的家长还会反复问，是不是将来有副作用，医生基本上没有太多时间去解释，所以很多儿童胶质瘤患者没有得到放疗。

通常在香港的儿童髓母细胞瘤，做完手术七天之后下第一针的化疗，但目前内地还普遍做不到，因为神经外科可能会认为太早了，可能影响伤口。

另外，我们在做放疗时同时给化疗，这个在内地也有一些配合上的问题，有些儿童肿瘤患者在外院放疗时 ，无法同时化疗。

神外前沿：那低级别儿童胶质瘤治疗上有哪些突破？

陈志峰：低级别的胶质瘤儿童跟成人不一样，成人低级别的胶质瘤有些可以变成高级别的胶质瘤，但是儿童可以转变成高级别胶质瘤的情况非常非常少见。

如果有一个低级别胶质瘤的儿童患者到我那里去治疗，我基本上可以告诉他，10年甚至20年都能够生存。因为现在的做法完全不同了，现在已经知道儿童低级别的胶质瘤有一个生长周期，到了一定年龄，肿瘤生长就会停下来。所以我现在最主要的方法，就是用一些药，去压抑肿瘤的生长，静止在那里不生长就行了。

神外前沿：不做手术了？

陈志峰：手术如果可以做当然做了，但是有些位置不能做手术。这里也有很有趣的发现，儿童的低级别胶质瘤通常发生的位置都有固定，比如说世界卫生组织分类(WHO)I级的毛细胞星形细胞瘤，最常见就是小脑的位置，这很容易做手术切除的，放疗化疗都不需要。

但是另外两个位置，一个在视神经交叉的上面，做手术可能导致失明，还有就是跟内分泌等器官非常近，所以很多手术做不了；另外一个是在丘脑的位置，那个位置不能碰。

所以儿童低级别胶质瘤，要看其生长的位置，外科医生如果不能手术，也不要放疗，因为对将来的影响会比较大。现在常我们的做法就是，给予一年的化疗，但是这个化疗相对治疗强度很低，目的只是让肿瘤的生长停下来。

神外前沿：替莫唑胺？

陈志峰：替莫唑胺是其中一个，最常见是卡铂加长春新碱，另外有一些药中国买不到(长春花碱)，但是有其他替代的药，我们就用长春地辛，有些时候可以相互替代的使用。

神外前沿：这个很有价值，和内地医生有过这方面的交流吗？

陈志峰：我当年回来内地就是希望跟大家交流，可以帮到我们的小朋友。

为什么我们知道低级别的儿童胶质瘤是可以抑制的，因为我们现在知道高级别的胶质瘤不停的生长，就是因为瘤有端粒酶。在高级别的胶质瘤，通常都会有两个不同的机理，把端粒体维持住。如果端粒体由于缺乏端粒酶而不断缩短，最后细胞会自己凋亡。

很多癌细胞可以有不同的方法激活端粒体的维持状态，但是这种机制在低级别胶质瘤中并不存在，所以低级别胶质瘤，在生长到某一个周期后就会由于端粒体不断缩短而凋亡。因为随着每次细胞分裂，端粒体都不断变短。

所以我们现在知道有低级别胶质瘤生理上的这个特点，就用化疗阻止肿瘤生长，通常都跟儿童患者的家长说，这个化疗方案，可能只能把肿瘤停掉三到五年，肿瘤也可能再生长起来，到时候要再用化疗。等到患者到了青春期的时候，20岁、30岁的时候，最后肿瘤就停止生长了，然后就什么都不用了。

神外前沿：这有成功的案例吗？长期随访的吗？

陈志峰：我这个方法做了差不多10多年了，这个不仅仅是我的做法，国外大部分脑肿瘤的专家都已经这样做了，是一个大家公认的方法。现在不采用这个方法的，很多就是过度的治疗。

如果神经外科医生将其当做成人胶质瘤、脑膜瘤来处理，结果就不好了，我不是说他们不懂，而是因为他们做十个成人的胶质瘤才做一个儿童的胶质瘤，他们也许认为儿童胶质瘤和跟成人的胶质瘤是一样的东西。

神外前沿：脑肿瘤除了胶质瘤，儿童髓母有什么治疗方法？

陈志峰：基本上在香港，如果是最传统的类型，大概83%应该能根治的。当然，现在通过分子生物的方法，可以分成四个不同的类型。

我们在香港是一定在术后第七天下第一针长春新碱的；术后四个星期之内开始做放疗。放疗的时候要每个星期继续的打长春新碱。

神外前沿：你们放疗用质子吗？

陈志峰：很多人对这个质子有误解了，质子并不是增加治疗效果的一个方法，它只是减少副作用。香港没现在有质子放疗，但是我们有TOMO放疗，大致说来，调强放射治疗(IMRT) 对周边健康组织的副作用是20%，螺旋断层放射治疗(TOMO)是10%，质子大概是5%。

神外前沿：据我们了解，PVC方案是公认的儿童胶质瘤化疗方案，对此有何评价？

陈志峰：PVC 我们十五年前就已经不用了，因为这个方案存在一些问题，是成人的方案用到儿童来，后来我们用起来发现一点好处都没有。

受访者简介

陈志峰教授现任香港大学儿科系临床教授、香港大学玛丽皇后医院儿科学系主任兼部门主管，在儿童脑肿瘤、神经母细胞瘤及干细胞生物学方面的科研和临床工作中成果颇丰，在相关领域发表论文200余篇，编写多部医学论著，拥有3项人类干细胞研究专利。陈志峰教授领导的研究团队享有很高的国际知名度，曾获国际儿科肿瘤协会最佳临床实验奖在内的多项国际奖项，深受业内肯定和赞誉。

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