[第78期专访]宣武医院张国君:追求治愈的切除性手术仍应是癫痫外科主流 在宣武医院占比95%以上

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神外前沿讯，目前功能神经外科的进展日新月异，尤其是在癫痫的治疗领域，出现了SEEG、高频脑电、神经调控、激光LITT等各种新技术。

在首都医科大学宣武医院党委书记、功能神经外科张国君教授看来，传统的切除性手术不但没有过时，反而能够借助现在的定位和影像后处理等新技术，扩大手术的适应症。

张国君教授认为，在病灶明确的前提下，追求治愈的切除性手术仍应该是主流，尤其对一个大型癫痫中心来说，切除性手术也是其社会责任感、良知和最高技术水平的体现。

在过去的十五年中，宣武医院完成了2500例以上癫痫外科治疗，其中的切除性癫痫手术占比达到95%以上，而且手术治疗效果不差于世界上任何一家癫痫中心。

以下是神外前沿与张国君教授对话实录

神外前沿：目前神经外科中开展癫痫治疗的医院并不少，宣武医院在癫痫的外科治疗有什么特色？

张国君：宣武医院的癫痫治疗比较综合，多学科合作是一个长期的特色，应该说癫痫涉及的学科都很强，功能神经外科、神经内科都是国家重点；另外，神经病理、神经影像、神经药理，还包括现在的儿科、电生理、社会志愿服务、基础研究等等都很强。

所以说，综合性的癫痫中心中，目前在国内宣武医院是最全面的之一。我们在全面发展的基础上，技术上也一些创新，主要包括以下几个方面。

第一，脑电定位技术上，宣武医院有60多套脑电图，患者还经常要排队。在脑电图定位技术上，现在最主要的还是视频脑电图的精确分析，这方面我们参与研发了一些脑电设备和软件，所以有一些独特的东西。

其中最先进的就是高频脑电图的分析，现在国际上认为高频段的脑电图，能够真正的揭示癫痫的原始信息，就像标记物一样。

现在我们已经把高频脑电分析应用到临床了，能够定位定的非常精确，这是一个很大的发展。

神外前沿：这个有数据吗？比如提高了多少定位的准确度？

张国君：这需要做一些统计学的分析。目前国际上有一些报道，就是把高频揭示的异常的切掉，手术就能好，没切掉的话癫痫发作就不能控制。所以我们的统计和文章，这两年多时间，还没有完全统计出来。

神外前沿：国内其他机构，现在有将高频用于临床的吗？

张国君：目前有个别机构在也在学，但不像我们已经做了好几年了，也做了几百例了，是目前国内量最大的资料库。

神外前沿：高频技术在临床上很好用，也确实能够提升准确度？

张国君：对。而且是很有意义的，因为癫痫就是异常放电，脑电就是最直接的指标。

神外前沿：有可能替代SEEG植入的监测吗？

张国君：目前替代不了SEEG的深度和准确性，SEEG是一个工具，也可以借助SEEG做高频脑电。目前我们是通过脑磁图来做高频脑电，如果通过这些无创的手段能做的话，那以后起码可以部分替代了SEEG。

神外前沿：除了脑电技术，还有哪些技术的提高？

张国君：第二方面，就是结构影像，把CT、磁共振等的检查结果，通过新软件进行影像再分析，这样就能发现原来发现不了的癫痫病灶。其中疑难的癫痫，可以扫描的时间长一些，做的更精确一些。

这个结构影像和影像学处理，是癫痫治疗这些年一个大的进步。医生能够在影像上看到癫痫灶，一下子就觉得目标有了。所以影像学的处理是我们这几年一个重点课题。

神外前沿：您指这个结构影像，指的是能够更精准的去捕捉信号，还是后处理技术？

张国君：一般情况下，现在更多的说的是后处理，因为扫描的时候，都是常规扫描。我们拿扫描结果后，用一些软件提取信息后再去处理。

神外前沿：有些癫痫中心，也在开发影像后处理技术，这有什么区别吗？

张国君：用的软件可能不太一样，我们用的最新的一款FLAWS软件，同时也把VBM这两结合起来，大概能提高15个百分点。

第三个方面就是功能成像，前两个研究的一个是电的方面，一个是结构方面的，第三个方面是研究功能，因为最终治疗癫痫一定要回到功能上来。

现在反应功能最好的手段就是脑磁图、PET-CT、PET-MRI，其中我们医院装了东南亚第一台PET-MRI一体机。

我们主要关心两个方面，一个是大家都认为很重要的语言区和运动区，还有一个就是致痫区到底有什么功能，我们的治疗就是要处理致痫区。

神外前沿：功能定位的的意义是什么？

张国君：我总结功能的定位有三个方面，第一是让患者自由的表现，看看功能是什么，就相当于静息状态，比如患者躺着，脑子里的功能区和其它区的反应也是不一样的，因为患者在想事，在保持着警觉等等。目前，这个静息状态的功能状况是最常见的。

第二是让患者表达，比如说话、做动作等等，我们要看表达时的功能是什么状态，比如最简单的就是做对指，一直做这个动作，重复多次，那在脑子里就会反应出某个领域的信号加强了；还有语言，让患者说同一句话，总是重复说，或者总是理解同一个问题，然后监测患者的功能区在哪儿。

第三个是我们临床上用的比较多的，患者执行任务时我们加干预，来定位功能半球和功能点，比如手术当中用皮层电刺激的方法，患者在说话的时候，刺激出功能来。

所以说，通过静息的、抑制的、兴奋的这三个方面综合到一起，功能区就相对清楚了，致痫区也明确了。

我们现在最新的办法是和北师大合作的，不刺激了，而是把电极铺上，直接进行在线分析。

神外前沿：除了这些，手术上有哪些进步，外科的治疗手段是什么？

张国君：我们经常说七种武器，手术切除肯定是我们的看家本领和优先选择。在能切除的前提下，不能不切除病灶，而是用伽玛刀、毁损、激光之类的技术来治疗，结果是病灶组织还留着。当然，手术的技巧也涉及对功能保护、对血管的保护等等。

神外前沿：癫痫手术应该注意什么，与其他神外手术有什么不同？

张国君：我觉得癫痫是在皮层上做手术，因为细胞都在皮层上，用吸引器或者用超声刀处理，真的就像秋风扫落叶一样，就把皮上那点灰质扫掉了，也把血管保留住了。手术绝大多数都能起作用，个别的再阻断其传导通路。

癫痫的切除性手术，里面其实学问很大。常规的神经外科医生经常说，切一块脑组织有什么难的，叫个主治医都能做了。

其实我认为，表面上看好像是这样，但是切完就一定就能起作用吗？如果还需要切别的，依据是什么？是否理解患者的癫痫灶的定义是什么？可能不单纯就是一个脑回，而有可能是一个半脑回，也可能是1.6个脑回，那切除1.5还是1.6，依据是什么？这就要术者心里有数，要对电生理、病理、显微镜有综合的分析能力，要理解内科医生、影像、电生理等，最后通过外科医生来实现。

神外前沿：切除性手术还是目前的主流吗？

张国君：如果定位明确的，我认为切除性手术仍然认为是主流。我们医院的神经病理是最好的，神经病理认为只要癫痫灶定准了，其病理改变一定有特异性。

现在有很多人说没有特异性，是皮层发育不良等等，但是我现在的研究课题就是要把皮层发育不良里面的独特机制找出来。只要是一个引起顽固性癫痫发作的致痫灶，其必然有相对独立的病理改变。

清理掉致痫灶有很多方法，其中切除性手术才是最干净的。如果用激光，那要解决机器和一些技术问题，还要注意避免损害；如果用毁损，毁损后会留下一堆代谢物质，代谢不掉的话可能治疗效果还是不好，而且毁损不像切除，可以切的很完整；如果用VNS等刺激器，能否最终真正控制癫痫发作还很难说。

神外前沿：整个宣武医院的癫痫的切除性手术大概多少？

张国君：切除性手术占95%以上。我们这十五年做了2500多例癫痫外科手术，其中切除性手术是主导的。

如果不“较真儿”去定位，不去走治愈性的办法，而是去提倡把胼胝体切开热灼一下，那就不是一个好的癫痫中心，因为那太不负责任了。这样做要么是定位不准，要么是没诊断清楚。

我们这么多年一直在这方面“较真儿”。十几年之前，很多人上来先把胼胝体切开，然后再说别的。我们反对这种做法，凭什么把那些孩子一上来胼胝体就切开？首先要看诊断对不对，然后看能不能定位，能定位的话，能不能做一个微创一些的手术，应该是这样的一个逻辑。

神外前沿：如果做好诊断和定位，就有可能提升手术适应症范围？

张国君：我们目前的随访结果，比世界上任何一个中心的结果都不差。我们也很奇怪，我们这里这么多疑难的病人，怎么效果还这样好。我想主要还是在定位上比较“较真儿”，如果认真定位了，那就意味着主动权在我们手里。

如果一个病人来到我们中心，我们说太复杂了不符合手术，就不管了，那病人去哪儿，只能去别的中心。我们在门诊经常看到有的病人在另外的中心，就先把额叶切掉再把颞叶切掉，然后说看看好没好。你把1/4的脑子都切没了，病人当然可能好的几率不小，但是生活质量和其它功能怎么办，是不能做这样的手术的。

神外前沿：那是否涉及到半球切的问题了，额叶颞叶切除和半球切有什么关系？

张国君：那是不一样，半球切我一直认为，如果真的功能能代偿，那半球切没问题，不管是解剖切掉还是切掉一部分，如果没有代偿，我们不应该切掉半球，而应该有针对性的处理那些引起发作的地方，把功能保留住。

神外前沿：您说的有些水平比较差的中心，上来就切额叶切颞叶，那他们做出这样判断的依据是什么呢？

张国君：就是不太仔细判断，做个脑电图，一看额颞叶都有放电，就大块切除了。

神外前沿：这样切完以后，有可能会造成哪些功能上的影响？

张国君：有。有病人就是说手术后胳膊活动不便，也有的病人的记忆力、反应和认知能力，甚至人格等都出现变化，只不过这些变化普遍人看不出来。

神外前沿：切除性手术给患者带来的经济负担也比较低？

张国君：对，是一个常规的手术，费用是固定的。有很多用了其它手段治疗，花了很多钱也无效后的患者，最后还得手术切除。

现在在精准定位的基础之上，让一部分患者不去开大颅做手术，这倒是一种趋势，比如用微创电极毁损一下，看能不能好，不好不行再来一个。

因为癫痫是个网络，破坏一部分或者把结点破坏的足够，也可能达到治疗效果了，而且癫痫非常奇怪的一点是和很多因素有关系，可能即使手术技巧再高，那患者多少年该复发说不定还得复发，癫痫有自己的一套规律。

神外前沿：有没有统计过，在整个宣武医院中所有的门诊的癫痫病人中，最后能够做到手术的，包括各种手术手段的，比例能有10%吗？

张国君：差不多，因为难治性癫痫的比例是20%甚至30%，这些都需要考虑手术治疗，但是受各种条件影响，10%还是能达到的。

难治性癫痫是要干预的，而且对医疗水平要求比较高。我觉得任何一个好的癫痫中心，主任一定要让内科医生当，因为内科医生的面特别广。外科医生毕竟是做手术的，可以当副主任，但是一家医院没有外科不行，因为最高的医疗水平还是要靠外科显示，外科医生是啃这部分难治性癫痫的硬骨头的，关键时刻要能像尖刀连一样能上去。但是如果没有内科的战略战术、战略布局和统筹协调，这个尖刀连总是上来折腾也是不行。

神外前沿：那儿童癫痫大概有多少？

张国君：儿童癫痫占的比例挺大的，我这组2500多例的数据当中，做手术时平均年龄22岁，其中大概有800例是儿童。儿童癫痫以往人们重视不够，另外年龄太小的孩子做手术也有困难，定位也有问题，但是儿童是最有潜力的，一旦手术成功了以后的价值最大。

受访者简介

张国君，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，现任首都医科大学宣武医院党委书记。1989年参加工作，积累了数千例手术的经验。主要从事功能神经外科癫痫、帕金森病、震颤、顽固性疼痛的手术治疗和临床研究以及教学等工作。专注顽固性癫痫的致痫灶定位和显微手术治疗。主持多项国家和省部级科研课题，“大脑皮层发育不良导致难治性癫痫的机制”“颅内埋置电极在癫痫外科的应用研究”、“功能区癫痫的显微手术”等课题或国自然、北京市自然基金重点项目、北京组织部优秀人才基金等的支持。2012年获北京市科技进步叁等奖。现为中国抗癫痫协会常务理事、北京抗癫痫协会会长。

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