[第75期专访]301医院陈凌:DC-iNKT疫苗联合免疫检查点阻滞剂治疗脑胶质瘤临床试验即将启动 免疫治疗三步走

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神外前沿讯，在基于精准医学理念和多模态监测下的手术技术进步接近瓶颈期的今天，脑胶质瘤的治疗还有哪些领域有可能出现突破性的进展？解放军总医院神经外科陈凌教授认为希望可能出现在免疫治疗领域，并提出建立脑胶质瘤非手术、无创个体化创新精准诊治体系的计划与设想。

目前，陈凌教授团队的DC-iNKT疫苗治疗脑胶质瘤已经完成了动物实验，取得了可喜的数据，下一步即将开展I期临床试验。

以下是神外前沿与陈凌教授对话实录：

神外前沿：您一直在做胶质瘤方面的临床和研究工作吗？

陈凌：我于2014年从首都医科大学宣武医院特招入伍来到解放军总医院（301医院），之前在宣武医院主要做颅底神经外科方向，2002年作为第一个被宣武医院及凌锋教授派到德国萨米教授的汉诺威国际神经科学研究所（INI-Hannover）去的医生，以高级访问学者身份前去进修显微神经外科，并自那时起开启了宣武医院与德国国际神经科学研究所的高端合作。

2013年，受全国脑胶质瘤协作组的委托，牵头承担了一项关于脑胶质瘤研究的国家十二五科技支撑计划项目。

我到301医院之后，主要从事脑胶质瘤的治疗。我现在研究的领域，除了胶质瘤以外，还有中枢神经系统损伤的再生与修复。

神外前沿：非手术治疗是胶质瘤治疗的一个发展方向吗？对这个观点是否有反对的声音？

陈凌：我在一些专题学术会议上谈到的一个观点就是，脑胶质瘤精准治疗一代和精准治疗二代的概念。

一代是精准手术和放化疗，目前作为脑胶质瘤的标准治疗方案；二代是在一代的基础上，包括在分子分型理念指导下，增加了免疫治疗、靶向治疗、电场治疗、磁场治疗、光动力治疗等，进一步建立无创、个体化非手术精准创新治疗体系，这是我们目前致力要做的工作。

对于非手术治疗的概念，我们是这么认为的：手术治疗领域在这几十年中，可以说做了很多有益的探索，发展到现在，已经建立了在多模态监测技术下的精准切除体系，包括术中电生理监测、神经导航、术中磁共振、术中荧光等各种技术的应用，以及术中唤醒麻醉的实施。可以说是对病灶进行最大限度的安全切除，目前在很多大型中心单位基本都能达到了，但是对胶质母细胞瘤患者的OS和PFS的改善，仍然很有限。

另外，对于肿瘤后期的病人，尤其是复发肿瘤的病人，往往机体的免疫力是很重要的一个因素，脑胶质瘤患者，很多是经过了多种治疗后，病人机体状态的逐渐衰竭，包括免疫力逐渐衰竭而造成的死亡。我们也做过肿瘤病人全身免疫状态的监测，评价曲线是明显的越往后越往低走。

脑胶质瘤治疗有没有可能进一步发展，采用更进一步的非手术创新治疗手段，把胶质瘤的治疗变成不是以手术为主却能得到一个与手术相同或更好的结果，这不是不可能的。

比如说现在有些专家在探索，先穿刺活检然后上放化疗，等肿瘤体积缩小以后再实施手术。其实这种方式，在体部的其他肿瘤已经实施了，也给我们很大的启发。

不久之前，我看了一个门诊胶质瘤病人，虽然是个案，但带给我们许多思考。患者发病至今已经七年，最早在2010年发现的是一个低级别胶质瘤，位于右侧额、颞、岛部位，体积不小，单纯从影像学上判断，当时应该考虑为右额颞岛叶弥漫性低级别胶质瘤。

患者当时在当地医院就诊后，因担心手术风险拒绝手术。在2012年的复查磁共振片上，出现了病灶中的增强，这往往提示肿瘤发生了间变即恶性程度的增加。患者依旧拒绝手术。之后，从2012年到2017年这五年时间里，患者定期复查头颅磁共振，肿瘤虽然在逐渐生长，但一直未出现明显的神经功能障碍症状，只是偶尔有头痛，直到近期，发现肿瘤在颅内生长的范围进一步大范围扩展开来，延及丘脑及基底节区，由此导致患者肢体活动障碍并逐步加重，生活质量急转直下。

此次为患者第一次来我院门诊就诊，家属强调了一点，就是患者在就诊时两个月之前的这五年内的时间里，生活质量是不错的。

由此带给我们的思考是，我们当时如果做了一个很大的手术，额颞岛叶病变大范围的切除，患者是否还能以这么好的状态生活七年？毕竟胶质瘤手术本身是一种破坏性的手术。术后的进一步放化疗对患者的影响，中间会不会再有复发，等等问题。这个病人从发病开始一直没有做手术，包括放化疗也没有做，就是在观察。

其实，类似这样的例子很多神经外科医生都遇到过。这个病人最初，属于弥漫型低级别胶质瘤，初次发现两年后从影像学上考虑发生了间变，之后能够继续存活五年。当然，这并不代表否定手术治疗的作用，实际上，关于胶质瘤的发生与复发机制，非常复杂，我们还知之甚少，手术经验大家积累了很多，但对于延长总生存期和无进展生存期，我们的收益还很有限。这就为我们提出了新的要求，如何在这种不是靠手术就能解决问题的疾病上，获得新的进展，提高患者的生存获益和生活质量，是每一个从事胶质瘤治疗和研究的医生需要思考的。

这类恶性肿瘤的治疗，争论一定会有。包括已经被我们定为标准治疗的方法，也许历经时间和实践的检验，有些今后又会被否定，这也成为我们不断研究和探索的动力。

神外前沿：这个一直没有手术的病人目前会采取什么治疗手段？

陈凌：家属想了解目前手术可能带来的获益与风险，我把实际情况告知了他们，目前肿瘤已经很大，弥散，患者已偏瘫，估计在五年前那一次强化的时候就已经成为高级别胶质瘤了，所以现在做手术效果也有限，可能延长生命，但生活质量差。后来家属选择了脱水、对症的非手术治疗。

神外前沿：您这里为什么选择胶质瘤免疫治疗为研究方向？主要研究内容是什么？

陈凌：胶质瘤尤其是胶质母细胞瘤，因复发率高、生存期短的临床特点，其标准治疗方案是手术后辅以同步放、化疗继而行标准化疗，但疗效改善并不显著。国际上联合靶向药物或CAR-T的临床试验，结果也并不理想。

我们希望通过树突状细胞（DC）疫苗联合免疫检查点阻滞剂的治疗方法，有效预防胶质瘤的复发，控制肿瘤生长。这个治疗方案的特点是通过DC递呈肿瘤抗原，诱导机体主动免疫，促进抗肿瘤效应细胞活化扩增；同时，免疫检查点阻滞剂的联合应用，解除肿瘤微环境的免疫抑制作用，增强抗肿瘤免疫反应。

目前，我们以前期动物实验研究结果为基础，正在申请临床试验。 我们这个团队将依据三步走的战略，稳妥开展脑胶质瘤的免疫治疗：301胶质瘤免疫疫苗研发步骤：第一步，DC疫苗安全性评价。第二步，标准治疗联合DC疫苗和免疫检查点阻滞剂，不只是PD1抗体。第三步，构建体外无限扩增DC和基于中国人HLA表型的胶质瘤抗原肽库，率先尝试生产DC疫苗产业化制剂。

神外前沿：国内应用较多的免疫治疗技术是DC-CIK治疗，和你们的DC疫苗方案区别是什么？

陈凌：DC-CIK治疗是体外扩增免疫细胞后回输体内的过继免疫治疗方法，我们设计的DC疫苗诱导体内主动抗肿瘤免疫。为了增强疗效，我们改进了传统DC疫苗的方案，一方面通过使用糖脂质处理DC，诱导体内iNKT细胞的扩增，发挥其细胞佐剂的作用，增强DC抗原递呈功能和细胞因子的释放，促进抗肿瘤免疫反应。另一方面，我们应用分离的肿瘤细胞外泌体，代替传统的肿瘤组织裂解物作为肿瘤抗原，成功诱导了肿瘤抗原特异性免疫反应。为不能接受手术，不能获得切除肿瘤组织的患者提供了免疫治疗的可能性。

神外前沿：DC疫苗是怎样的制备过程？

陈凌：采集患者外周血，在GMP条件下进行外周血单个核细胞分离，体外培养通过细胞因子诱导生成DC，应用糖脂质和外泌体处理DC，经过鉴定和质量控制检测后，进行静脉输注。

神外前沿：动物实验结果能简单介绍一下吗？

陈凌：大鼠的动物实验结果很快见刊（发表于cancer letters杂志）。在大鼠胶质瘤模型中，糖脂质和外泌体联合处理DC疫苗组，与对照组、肿瘤组织裂解物组比较，都呈现出肿瘤进展慢，生存期长的结果。接下来的小鼠胶质瘤模型试验中，我们会增加DC疫苗联合免疫检查点阻滞剂的方案，进一步确认体内疗效反应和探讨相关机制。

神外前沿：DC疫苗和CAR-T疗法、PD-1单抗有什么不同？

陈凌：CAR-T细胞免疫治疗在血液肿瘤的治疗上有一定的效果，但应用于实体瘤的临床试验结果显示对于总生存期没有明显改善。而且CAR-T治疗一段时间后的脱靶现象及治疗中产生细胞因子风暴等强烈的副反应都有待解决。而且目前，CAR-T治疗的费用是非常高的。

PD-1单抗的作用是解除细胞毒性T细胞的免疫抑制，增强其抗肿瘤作用。但此药并不适用于所有恶性肿瘤患者，在肺癌中的有效率为20-30％，在结直肠癌中仅有5％患者适合用药。

基于胶质瘤组织异质性强的特点，我们设计的DC疫苗方案并不针对于单一靶点，而是通过DC递呈肿瘤细胞的全部抗原肽，辅以iNKT细胞佐剂，强效诱导体内多个抗原特异性T细胞克隆的扩增和活化，避免脱靶和耐药。而且，通过DC-iNKT的相互作用产生大量的细胞因子和趋化因子，促进肿瘤微环境中淋巴细胞浸润。在诱导体内较强的主动免疫后，联合PD-1单抗，使疗效更为显著，适用范围更广。

神外前沿：DC疫苗如何选择治疗时机？

陈凌：基于胶质瘤手术后易复发的临床特点，我们I期临床试验入组经过胶质瘤标准治疗后的患者，进行免疫治疗。主要观察安全性、无进展生存期和总生存期。目前，仍作为标准治疗后的补充治疗，而不是取代前者。

神外前沿：免疫治疗是否也存在克服血脑屏障的问题？

陈凌：通常认为，大脑由于血脑屏障的阻隔而成为一个封闭的器官。但已有研究表明，大脑不但具有免疫功能，也能观察到与外周免疫系统连通的解剖学结构。加之手术中血脑屏障破坏，免疫细胞完全可以到达肿瘤局部，实现抗肿瘤免疫反应。我们也正在实践中探索相关开放血脑屏障的新技术应用，以期起到协同作用。

神外前沿：近年来免疫治疗技术方法很多，如何看待这些技术呢？

陈凌：2013年，美国《科学》杂志提出6大值得关注科学领域之一即为癌症免疫疗法。近年来，通过对DC、CIK、CTL、NK、NKT、TIL等一系列免疫细胞研究的深入和应用，基因编辑和病毒转染技术的快速发展，具有特异性和靶向性的细胞治疗技术CAR-T、TCR-T、针对肿瘤突变的个性化疫苗等得以开发。

2014年PD-1单抗药物的上市，为解除肿瘤微环境免疫抑制提供了策略和方向。针对胶质瘤的免疫治疗，国外还有尝试破伤风类毒素或白喉类毒素处理的DC疫苗、溶瘤病毒疫苗、巨细胞病毒DC疫苗等方法。虽然目前细胞免疫治疗技术在安全性、长期疗效、适用范围、标准化、批量生产等方面，仍需很大程度的改进和完善，但是对于难治、复发、恶性肿瘤的治疗，这是一个重要而有前景的发展方向。

神外前沿：你们这个团队的组成及前期工作基础如何？

陈凌：我们的团队，是几年前最早在医院科研处刘广东处长的建议和推荐下，在科室余新光主任的大力支持与指导下，建立跨学科协作团队，推动脑胶质瘤这一难治性疾病的合作研究。

目前，参加此项工作的人员近二十人，并获得了国家自然科学基金、中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会“神经肿瘤研究项目”的支持。团队作为主要成员参加了《中国中枢神经系统胶质瘤免疫及靶向治疗共识》的编写工作。担任疫苗构建任务的刘天懿教授是解放军总医院肿瘤中心研究员，主要研究方向是肿瘤免疫，擅长结合细胞免疫综合治疗各类晚期及复发性恶性肿瘤，开展细胞免疫治疗肿瘤患者近6000例次，建立了相关GMP实验室、严格的标准化操作流程和每一步骤的质控流程。团队在国内率先建立了人免疫状态评估体系和细胞免疫抗衰老方案。目前我们整个团队正在细胞免疫治疗领域不断深入探索，以期能获得对患者有益的治疗方法。

受访者简介

陈凌，医学博士，现任中国人民解放军总医院神经外科主任医师，教授，研究生导师。曾任亚洲神经外科医师协会（ACNS）副主席、世界神经外科联合会（WFNS）神经外科技术委员会委员。担任中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员，中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会常务委员,中华医学会医学科学研究管理学分会第五届、第六届委员会青年委员，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会第三届青年委员会副主任委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会药物与生物治疗学组副组长，北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，中国神经科学学会神经肿瘤分会委员，2015«中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南»编写委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤分会委员，美国神经外科医师协会（CNS）会员。卫生部人才交流服务中心医疗卫生法律咨询中心专家。教育部“新世纪优秀人才”，北京市科技新星，北京市高层次卫生技术人才，北京市“十百千”卫生人才。中国脑胶质瘤协作组专家成员、秘书。《中国中枢神经系统胶质瘤免疫及靶向治疗共识》编写组主要成员。毕业于中南大学湘雅医学院，获神经外科医学博士学位。2002-2003年赴德国汉诺威国际神经外科研究所（INI）进修颅底显微神经外科，从师于世界神经外科联合会（WFNS）主席Madjid Samii 教授。从事临床神经外科工作22年。临床上积极开展多种前沿新技术，参加并承担多项国家级、省部级临床及应用基础研究科研项目（共计30余项）。承担了国家“十五”科技攻关项目、国家高技术研究发展计划(863) 项目、国家自然科学基金重大研究计划项目、教育部科学技术研究重点项目、国家自然科学基金项目、北京市教育委员会科技计划重点项目、北京市自然科学基金项目等。目前担任国家十二五支撑计划项目“基于分子病理学的脑胶质瘤个性化及综合治疗研究”首席专家、课题负责人。在颅脑肿瘤的诊治领域，与国际先进水平保持同步。多年来，与美国匹兹堡大学医学中心(UPMC)脑血管疾病研究中心合作开展了中枢神经系统损伤与再生修复研究，取得了阶段性成果。在国际国内期刊上发表文章85篇，主编、主译、参编著作8部。多次在世界神经外科会议做发言并主持专题会议。获国家科技进步二等奖1项，中国医院协会医院科技创新奖（三等奖）1项，获教育部高等学校科学技术进步奖二等奖1项。

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