[第74期专访]专访中山大学肿瘤医院夏云飞: 低级别胶质瘤是否需要放疗 为何会出现假性进展

[第74期专访]专访中山大学肿瘤医院夏云飞: 低级别胶质瘤是否需要放疗为何会出现假性进展

Original 2017-10-13 更多资讯▶ 神外前沿

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中山大学附属肿瘤医院放疗科主任夏云飞教授做学术报告《中枢神经系统生殖细胞瘤诊治进展》，夏云飞教授是国内知名放疗专家，在鼻咽癌、脑胶质瘤等领域积累了丰富的经验。在脑胶质瘤术后放疗上改进了生物靶区，以提高I、II级胶质瘤的局控率，改善III、IV级胶质瘤的生活质量。

目前，低级别胶质瘤在近全切除后是否需要辅助放射治疗？假性进展是否与放疗剂量有关？胶质瘤的水肿带是否应该被放疗靶区所覆盖？都是尚无定论的争议话题，就这些热点话题，神外前沿专访了夏云飞教授，夏云飞教授给出了非常明确的答案和观点。

访谈要点

1. 低级别胶质瘤是否放疗及放疗时机

神外前沿：低级别的胶质瘤，如果尽全切除以后，是否还需要放疗？有什么判断标准？

夏云飞：低级别胶质瘤看如何定义，以往我们认为一级二级是低级别。很早以前，一级的胶质瘤手术后是不用放疗的，认为是良性的。

二级胶质瘤是低度恶性的，如果在表浅位置切除比较干净，又不是在功能区的话，也可以不做放疗，但是肿瘤如果在功能区，比较深在，手术无法切除干净的情况下，则多数需要放疗。

后来随着医学科学的发展，出现很多功能影像学的技术。之前仅仅靠靠病理诊断还是非常局限的，比如病理上是一级的，但在功能影像上发现代谢活跃，可能是获取病理时没有切那部分代谢活跃，所以这种情况下即使是一级，我们也会对功能活跃的区域给予术后的放疗。

二级胶质瘤的话，由于我们放疗技术的进步，包括三维精准等，那么二级胶质瘤通常还要做放疗的。

即使手术做了，因为手术本身存在一定局限性，病理也会存在诊断的片面性，我个人是比较偏向于结合新技术对肿瘤侵犯的范围给予相关的放疗，尤其是术前有影像学依据的。

只有些极个别的，就是肿瘤位置比较表浅，手术也做的比较干净，由于手术的技巧和方法也在改进，那也可以考虑不放疗。

另外一方面，手术是一种局部治疗，放疗也是一种局部治疗，由于替莫唑胺等一些低毒高效化疗和在分子生物学指导下的一些化疗的参与，可能也可以不用放疗。

神外前沿：术后放疗的最佳时期是什么？

夏云飞：术后做辅助放疗的最佳时机，过去的观点认为术后三到四周，主要考虑手术损伤的愈合时间，现在这种观点已经有改进了，就是如果病人身体状态是可以，那术后马上放疗也可以。

但是通常病人要有个恢复期，另外伤口的包扎也会影响到放疗的定位。如果病人恢复好，而且不影响定位，当然放疗越早越好。通常在学术界上的共识是皮肤术后两周愈合，脑部两到四周愈合了。

2.胶质瘤水肿带的放疗靶区问题

神外前沿：胶质瘤的水肿带，放疗靶区是否要覆盖？

夏云飞：这个要看水肿带是手术前还是手术后，看其产生的原因。低级别胶质瘤的水肿带不太明显，高级别的水肿带比较明显。

产生水肿带的原因，第一是因为肿瘤迅速的生长而挤压一些循环系统；第二就是因为浸润，影像学查不到很低密度的癌细胞如果浸润过去，就会导致产生肿带。

相关研究显示，在水肿带都能找到癌细胞，甚至有些水肿带之外1.5公分以内，也还有癌细胞。对这部分肿瘤的来说，放疗靶区肯定是要包水肿带的，不管是高危区，还是GTV区、CTV区。

如果是术后水肿带，那又是另外一回事，因为很多是由于手术创伤所导致的，那是要和外科医生充分沟通了，如果放疗靶区把创伤的水肿带也包了的话，照射的体积就太大了，损伤很厉害。

另外，那些在手术过程中达不到近全切除，特别是只做了部分切除的肿瘤，如果在肿瘤原位产生了水肿带，我还是主张要包的。如果手术路径上完全切除了，在距离肿瘤很远处，产生了手术造成的水肿带，那就不要包了，就按照本身生物学的行为放疗就可以了，肿瘤周边一到三公分是密集区。

所以，还是要具体问题具体分析，要看什么水肿带，术前的还是术后的，术后是完全切除的还是部分切除的，还有外科手术医生的水平。

原则上就是术前的水肿带是要包的，术后的水肿带如果是低级别的且完全切除的，那可能不一定包。

3.放疗与假性进展

神外前沿：近年来胶质瘤的假性进展出现的比例比较高，有一种观点认为，是术后放化疗做的比较多，我不知道这个观点对不对？

夏云飞：假性进展是一个比较复杂的问题，其实其它体部肿瘤也有假性进展。假性进展的本质问题其实就是过度治疗，产生的不是肿瘤而是正常组织的坏死。

放疗的过度治疗包括很多方面，比如靶区体积过大、剂量过大等。但脑组织很难过度治疗的，因为按照脑的放射生物学，常规分割照射，每天200cGy，每周照射5天，总剂量在2000cGy以下，一般不会产生任何损伤；2000到4000cGy有产生坏死的风险但还是很低；到4000cGy以上可能就要发生了，但也有可能不发生；如果到了6000cGy，100%会发生放射性坏死，只要患者生存期长，可以说100%会发生。

假如有些肿瘤5000cGy或4000cGy就能杀死，那如果给6000cGy就是过度治疗，而有些肿瘤就是要6000cGy才能杀死的，那对肿瘤就不是过度治疗，只是因为正常组织耐受不了就会产生坏死。这部分坏死可能我们会以为是肿瘤增大了，其实后来过段时间又好了。

神外前沿：有些肿瘤就需要到6000cGy的剂量，所以客观上避免不了假性进展？

夏云飞：对，客观上避免不了，也没办法。因为必须要到6000cGy

神外前沿：那在颅内肿瘤，质子和重离子RBE的情况下，会有些改善吗？

夏云飞：理论上应该有改善，从放射生物学的角度，重离子可以提高肿瘤的敏感性，我可以选择一个理论上存在的剂量，能够把肿瘤杀死但是没有达到杀灭正常组织导致其坏死的剂量。

神外前沿：中山肿瘤放疗中心是亚洲最大的放疗中心，在神经系统肿瘤放疗上，有什么优势吗？

夏云飞：我们优势就是各种技术都有了，需要哪种都有，我们有12台加速器，一台后装，还有一台术中放疗；而且加速器里面各种技术都有，很快就要引进质子放疗，这样的话，SBRT、调强、TOMO等都有。

受访者简介

夏云飞，主任医师，放射肿瘤学教授，博士生导师，中山大学肿瘤防治中心放疗科主任。擅长肿瘤放射治疗，尤其是鼻咽癌、神经肿瘤及淋巴瘤的放射治疗。在总结1302例鼻咽癌放射治疗疗效的基础上，提出了鼻咽癌可分为4种临床生物学行为类型即放射敏感不易转移型、放射抗拒不易转移型、放射敏感易转移型、放射抗拒易转移型。根据治疗前肿瘤大小和化疗后肿瘤消退情况，对I、II期弥漫大B细胞淋巴瘤开展了给予不同放射剂量的辅助放射治疗；在总结164例胶质瘤术后辅助放射治疗疗效的基础上，提出改进胶质瘤术后放射治疗的生物靶区，提高I、II级胶质瘤的局控率，改善III、IV级胶质瘤的生活质量。

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