[第87期专访]天坛医院张东:烟雾病搭桥与贴敷治疗效果无差异 病区年完成四大脑血管病手术近700台

神外前沿讯，在脑血管病的外科治疗中，北京天坛医院脑血管病中心三病区主任张东教授经常提到的一个词就是“精确的区分”，这应该贯穿了三病区从临床到科研上的路径选择。

“精确区分”的第一个层面是对脑血管病选择内科治疗还是外科治疗，在外科中选择介入治疗还是开颅手术，能够给出一个客观的、能够让患者获益最大化的评价。

第二个层面是选择开颅手术治疗之后，能借助影像学手段和临床经验，选择最适合的手术方式，比如动脉瘤的传统开颅手术还是锁孔手术，烟雾病选择直接搭桥还是间接搭桥。

第三个层面是科研上，基于大宗临床病例的实践，将“精确区分”做成具有临床指导的规范和指南，比如在已经完成的烟雾病研究项目中，已经证实了直接搭桥和间接搭桥（贴敷，手术难度较低）都能取得同样的手术效果，这将推动基层医院开展烟雾病的间接搭桥手术治疗以造福更多患者；另外，在颈动脉狭窄的判断评估上，张东教授团队正在研究更为精准的影像评估手段，以此更为高效准确的对颈动脉狭窄的手术适应症进行评估。

目前，北京天坛医院脑血管病中心三病区在四大脑血管疾病：烟雾病、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、脑血管畸形上每年完成开颅手术近700台，无论覆盖病种类型、手术质量和数量，还是科研成果都处在国内前列。

近日，在北京天坛医院脑血管病中心三病区办公室，神外前沿专访了张东教授。

对话全文如下：

三病区手术概况

神外前沿：脑血管病手术现在很多医院都在开展，您所在的天坛医院脑血管病中心三病区的技术特色和优势是什么？

张东：我们脑血管病做得比较全，尤其是缺血类脑血管病的手术治疗，因为国内做出血类脑血管病的比较多，特别是介入手术开展的机构更多。缺血类的我们可能做的比较突出一些，像颈动脉内膜剥脱术（CEA）、烟雾病等，尤其是烟雾病的手术治疗，目前国内开展的单位还不太多。

应该说，我们是出血、缺血类脑血管病都在做，而且都达到了比较多的数量。

神外前沿：那在数量上，三病区每年脑血管病的手术量多少？

张东：去年手术量是670台。

神外前沿：三病区中手术量排行比较靠前的病种是什么？

张东：第一是烟雾病，因为烟雾病手术开展的单位比较少一些；第二是颅内动脉瘤；第三是颈动脉狭窄；第四是脑血管畸形；第五就是其他类型脑血管疾病。可以说除了一部分只适合介入手术的，我们病区覆盖了所有需要开刀治疗的脑血管病。

神外前沿：脑血管中心三病区在天坛医院中什么定位，和神外的血管组有什么区别？

张东：我们就是天坛医院神经外科的血管组，我们的“番号”上叫脑血管中心三病区，没叫神外第几病区，就这个区别，但我们病区属于神经外科的。因为当初成立了脑血管病中心这样一个合作的平台，神经内科、神经外科等可以在一起工作，发挥更大协同作用。

动脉瘤的手术方式

神外前沿：颅内动脉瘤的手术时机，如何选择？

张东：对于破裂动脉瘤，发现并明确诊断以后要尽早手术处理，基本不存在时机的问题。

神外前沿：最近也有专家尝试用内镜技术做动脉瘤手术，您怎么看？

张东：我赞同这种尝试，神经内镜可能是个好的技术，对治疗动脉瘤肯定有某一方面的优势，我也非常支持这种尝试，但我个人目前还没有精力去尝试，如果有精力和条件的话，我也会去接触内镜，但是目前可做的工作也很多，这种需求对我目前来说还不太强烈。

内镜治疗动脉瘤的前提是要掌握合适的病例。

神外前沿：做床突旁动脉瘤，观察眼动脉等用内镜看的更为清晰？

张东：有视角上某一方面的优势，但肯定也有劣势。你提到的床突旁眼段动脉瘤，我是经海绵窦入路开颅手术，治疗效果也很好。目前还不能说究竟哪些动脉瘤病例从内镜经鼻蝶窦入路做比开颅手术优势更大，内镜技术目前还未体现出优势更大，因为现在还只是个初步尝试。

神外前沿：那锁孔治疗动脉瘤呢？

张东：锁孔我做的很多。代表性的就是眉弓锁孔入路，从眉毛处开一个小切口，最好的适应症就是前交通动脉瘤和颈动脉分叉的动脉瘤。

动脉瘤介入治疗与开颅手术

神外前沿：随着介入技术进步越来越快，开颅治疗脑血管病的机会会不会越来越低？

张东：没有，乍一听好像是介入做的多了，我们开颅手术就做的少了，实际上不是这样的。假设介入都不做了，我们可能也没有精力做那么多手术。我们现在遇到动脉瘤出血的病人，会首先让介入看，如果介入能做而且复发率还可以的情况下，我们也推荐病人首选介入治疗。如果说介入评估后觉得有治疗困难的，我们再接。

神外前沿：我们听说国外动脉瘤80%首以上选介入，国内之所以介入没有占比这么高，是因为经济条件限制，介入价格昂贵？

张东：我觉得在北京基本上不存在这个问题。目前，病人单纯因为经济问题没有选择介入而考虑手术的，这种情况我遇到的还不多。当然，国内整体上可能存在经济限制的情况，甚至国内有些病人因为条件限制根本就没有得到治疗。

对于我们来说，不存在介入做的多了我们手术就做得少了的的情况。从目前介入技术的发展程度来看，在介入还没有达到完美解决的情况下，因为不适合介入而选择开刀的病例还是很多的。

神外前沿：手术难度上，介入是基层医院都能开展的技术，往上是出血类的手术治疗，再往上是缺血类的手术治疗，可以这么理解吗？

张东：不存在往上和往下的关系，只是说介入可能比手术更易于推广，因为操作简便，但是介入对一些复杂的动脉瘤可能也有遇到困难的时候，当然这种情形下手术处理也会比较困难。应该说，培养一个能够处理复杂动脉瘤的手术医生可能确实比介入要困难一些。

烟雾病的精准评估与手术

神外前沿：烟雾病的治疗目前在国内还有很多待规范之处，现在基层医院和中心医院相比，技术差距在哪里？

张东：第一是数量上；

第二是对疾病认识的理念上还有些不同，比如是否颞肌贴敷，我们做烟雾病手术是不贴颞肌的；

第三是我们能更精确的掌握每个病人的治疗选择，是选择直接搭桥，还是做间接搭桥（贴敷），有的单位可能一概选择直接搭桥，有的单位一概追求间接搭桥，我们是根据影像和临床经验的评估来做一个更为精确的区分。

神外前沿：烟雾病的发病率如何？

张东：烟雾病在中国还比较多的，以前认为是个少见病，因为无创的CTA、MRA等检查手段还不太普及，当初都需要做血管造影，是有创的检查手段而且比较麻烦，所以以前认为烟雾病的发病率低。现在看来，很大程度上可能是因为诊治率低，医生和患者都不知道是烟雾病。

现在烟雾病虽然不能说是常见病和多发病，但至少也不是一个少见病。

神外前沿：烟雾病目前只能通过外科得到有效治疗吗？

张东：分情况，有些非典型的、或者有一些原因的烟雾病综合征、代偿比较好的、无症状的也可以保守观察，包括有一些可控的危险因素如高血糖、高血脂，通过控制血糖血脂，在用抗血小板药，那保守治疗也有一部分。但是症状比较重的，缺血比较明显的，还是要首选手术。

患者在三病区的感谢留言（上图）

科研进展与成果

神外前沿：病区未来有什么规划？病种侧重上？

张东：就是这四大病种，不会有什么变化，只是把现有的东西进一步提升，比如颈动脉狭窄，要进行科学区分和精细评价，并不是因为我是开刀的，病人就都应该首选开刀，我们对有些病人会建议首选做支架。

神外前沿：在科研上有哪些打算？

张东：研究上主要是精细评价，比如颈动脉狭窄要做一些临床研究，最终拿出证据来。目前的评价是根据影像评价和我们的临床经验，将来希望做大型临床研究，以此形成具有临床指导意义的指南和规则。

神外前沿：这个临床研究还是在筹备阶段？

张东：现在还是在打基础，把手术切下来的标本交给影像科，进行影像和病理的对照，就把切下来的斑块和影像扫描出来的斑块对照一下，看看影像检查的准确性如何。最后希望通过影像学检查就能判断出造成狭窄的斑块的软硬程度、是否容易脱落等情况。如果这个验证成功了、可靠了，那下一步就是做大型的临床研究。

神外前沿：烟雾病上有什么可以进展？

张东：烟雾病的十三五科研项目已经在做了，也已经发表了一些文章，贴颞肌和不贴颞肌的，搭桥和和贴敷的相关研究中，目前以我们为主的多中心研究得出的结论是搭桥和贴敷能够达到同样的治疗效果。

神外前沿：搭桥和贴敷的效果如果一样好，对医生和患者有什么影响？

张东：搭桥手术的直接血管吻合的难度肯定比贴敷的要高，间接搭桥（贴敷）的话，就是把一个血管贴进去就可以了，操作上要更容易推广。这个研究结果出来后，烟雾病贴敷就可以了，很多病人可能就不用再往北京跑了。这无论从学术意义还是从社会经济效益上讲都是有积极作用的。

神外前沿：目前推广如何？

张东：别的单位现在开展的也越来越多，我们也帮助很多单位相继开展了，因为烟雾病的认识还是相对晚一些，影像学的进步、诊治率的提高也都是最近这些年才出现的，所以在认识上和基础医院人才培养上还都有个时间差。中国有大量烟雾病病人需要这个诊治，基础医院开展的也在逐渐增加。

受访者简介

张东 教授，医学博士，主任医师、博士生导师，现任北京天坛医院脑血管病中心三病区主任。曾在比利时自由大学Erasme医院访问。2001年入选“北京市科技新星计划”，并被评为2001年（第四批）“北京市优秀青年知识分子”；2003年获得霍英东基金会青年教师基金项目。临床工作主要从事神经外科疾病尤其是脑血管疾病和老年脑肿瘤的外科治疗，专长动脉瘤、脑血管畸形以及颅内外血管搭桥手术治疗烟雾病和动脉粥样硬化等缺血性脑血管病。科研工作主要从事脑血管病研究，负责并参与多项国家自然科学基金项目，参与十一五科技攻关等重大科研计划。获得国家科技进步二等奖二项（参与），中华医学科技奖一等奖和北京市科技进步一等奖、二等奖多项（参与）。发表学术论文30篇，参编《微创神经外科学》（赵继宗主编）等学术专著多部。

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