"芳·华"视界| 专访天坛医院邱晓光:放疗剂量不足 通常是髓母细胞瘤快速复发的重要原因之一
“芳·华”视界第4期
神外前沿讯,髓母细胞瘤(medulloblastoma,MB,以下简称MB)一旦复发,尤其是肿瘤广泛种植播散,将给后续治疗带来巨大挑战且预后差。导致MB快速复发的一个重要原因,就是首程放疗剂量不足。
首都医科大学附属北京天坛医院放疗科主任邱晓光教授认为,剂量欠缺,是髓母细胞瘤早期复发的重要原因之一,首程放疗质量决定着患儿的未来。髓母细胞瘤放疗如何做到个体化剂量方案,最大程度的减少晚期损伤?
近日,在北京天坛医院新院区放疗科,邱晓光主任接受了神外前沿的访谈。对这些问题都进行了详细的解答。
以下是访谈实录:(本文中的PPT由受访者提供并授权使用)
照射剂量之辨
神外前沿:放疗对患儿会有哪些影响,临床上如何才能做到在不影响OS的前提下,减轻放疗带来的副作用呢?
邱晓光:MB放疗严重影响患儿的生长发育和神经内分泌,主要表现在身材矮小和迟发性认知功能下降等。全脑全脊髓照射剂量越高,影响越大,年龄越小,影响越大,因此,对于不同复发危险度的患儿,应该采用不同的治疗模式,如联合化疗,尽量减轻放疗的毒副作用。
神外前沿:请教下放疗中剂量和靶区等问题,不同患者的照射推荐剂量是?
邱晓光:MB治疗原则是分层治疗:推荐一般危险度MB,建议较低剂量的全脑全脊髓照射+化疗,全脑全脊髓照射剂量23.4Gy/13次,完整后颅窝到36Gy,瘤床局部至55.8Gy并在放疗前后联合化疗;高危险度MB,全脑全脊髓照射剂量30-36Gy,完整后颅窝到45Gy,瘤床局部至55.8Gy并联合化疗。
神外前沿:国内髓母细胞瘤放疗现状如何,是不是有的医院和医生给的剂量比较大?
邱晓光:正相反,多数MB放疗剂量特别是瘤床剂量偏低,脑胶质瘤和髓母细胞瘤虽同为中枢神经系统肿瘤,但在放疗方案上,目前在国内存在一个有趣的现象,脑胶质瘤放疗往往会出现盲目的非常规分割,超推荐剂量照射的情况,而MB则照射剂量不足,我个人认为MB局部放疗剂量不足主要是医生对小脑解剖结构不熟悉,对MB侵袭路径不了解,医生往往惧怕脑干放射性损伤,而导致局部放疗剂量不足,我们的临床实践发现,儿童脑组织的修复能力比成人强,儿童MB放疗导致的脑干损伤,十分罕见,关键在于靶区的正确勾画;全脑全脊髓照射剂量低,主要是医生缺乏管理患儿治疗反应的经验,常常导致放疗中断,无疑会影响患儿生存。
神外前沿:剂量不够是否会很快复发呢?
邱晓光:剂量不够(包括全脑全脊髓和局部),或治疗中断,如果没有辅助化疗,很容易导致肿瘤早期复发。
神外前沿:MB复发模式和胶质瘤一样吗,复发一次肿瘤恶性程度升级一次?
邱晓光:不是,规范化治疗后的MB复发以照射野外,鞍上,脊髓种植播散为主,胶质瘤通常以原位复发为主,复发MB治疗方法很有限,意味着预后比较差。
神外前沿:达到标准剂量对控制髓母细胞瘤复发是非常必要的?
邱晓光:当然,首程放射治疗至关重要,首程治疗质量决定了患儿的未来。
神外前沿:髓母细胞瘤治疗和其他的肿瘤相比,在靶区上有什么特点吗?
邱晓光:靶区和剂量一样,分全脑全脊髓和后颅窝,后者又包括两部分,完整的后颅窝和瘤床局部,实际上是分三个靶区和剂量。
减少远期损伤
神外前沿:MB放疗具体导致那些晚期放射性损伤?
邱晓光:晚期损伤表现多种多样,全脑照射影响认知功能;全脊髓照射影响身高(短脊柱),鞍区照射会引起神经内分泌异常,影响发育;后颅窝照射影响平衡功能,此外还有听力下降、白内障、第二原发癌等。
神外前沿:如何减少晚期损伤呢?
邱晓光:减少晚期损伤首先要降低全脑全脊髓照射剂量(鞍区+全脑+脊髓),其次减少后颅窝照射体积与剂量。途径有:1.根据MB复发危险度,分层治疗,减低部分患儿的全脑全脊髓照射剂量2.联合化疗,减低放疗剂量3.普遍采用IMRT.很多基层医院硬件非常好,但医生与物理师能力不够4.质子治疗前景值得期待。
神外前沿:为了减少晚期损伤,术后单纯放疗,减少CSI剂量是否可行?
邱晓光:CCSG(儿童癌症研究组)随机研究(n=126),术后接受全脑全脊髓照射(CSI)及局部追量至54Gy,全脑全脊髓照射随机分为标准剂量组(36Gy/20f)和减量组(23.4Gy/13f),结果,全脑全脊髓照射低剂量导致复发危险增加,EFS和OS均下降,显示单纯减少全脑全脊髓照射剂量不可行。
神外前沿:那怎么办?
邱晓光:后续研究:减少全脑全脊髓照射剂量后加上化疗,其os与单纯放疗一样,说明减量CSI结合辅助化疗对于一般危险度患者是可行的;减少后颅窝照射体积,对于一般危险度组,减量CSI之后缩小后颅窝照射体积仍可获得很好的肿瘤控制;减少后颅窝照射体积组生存时间不低于其他组,且智力稳中有升。
神外前沿:再次确定一下,儿童MB放疗剂量应该掌握在多少?
邱晓光:推荐:一般危险度:全中枢放疗23.4Gy,后颅窝补量至55.8Gy +化疗;高危险度:全中枢放疗30-36Gy,后颅窝补量至55.8Gy,以上二类患儿均需化疗。
放疗时机
神外前沿:术后放化时机如何选择呢?
邱晓光:术后放化疗延迟对患儿生存期有影响。2016年文献显示,术后早期放疗VS.延迟放疗组的5年OS对比是:82.0%vs63.4% P<0.001;即使接受现代化疗,3-8岁MB术后延迟放疗仍会降低OS。我们强调MB术后尽早化放疗,不少患儿术后难以接受即刻放疗,如缄默症等,我们通常先给予1-2周期的化疗,待患儿合作后就放疗,一味等待,往往导致肿瘤的进展,同时在临床中我们也看到不少案例,因家长申请国外就医等待时间较长,患儿未治疗导致肿瘤进展,令人惋惜。
神外前沿:业内对MB放疗的年龄是如何界定的?
邱晓光:年龄越小,放疗对生长发育影响越大,特别是全脑全脊髓照射影响更大,国际上对MB放疗一般建议年龄是大于等于三岁,不足三岁MB选择联合化疗,如何利用化疗替代或延迟放疗,成为低龄MB研究重点。
神外前沿:国内三岁以下MB的生存期尤其差的原因?
邱晓光:有经验的儿童神经肿瘤放化疗医生极少,患儿得不到规范化的治疗,或者治疗不充分,部分家长由于多种原因放弃治疗!
对质子放疗的态度
神外前沿:质子治疗近年来非常热,治疗髓母细胞瘤的情况如何?
邱晓光:质子治疗有独特的物理技术优势,理论上质子可用于X线能治疗的所有病变,最优适应症:儿童肿瘤和颅底肿瘤,目前美国等已经有多家专门从事儿童肿瘤治疗的质子中心。近年研究显示:质子与X线治疗MB相比并没有显示出生存时间的延长,但有些生存质量数据,质子优于光子。总体上来讲,质子治疗MB有天然优势,但治疗费用昂贵,质量控制要求高,技术上没有X线IMRT成熟,对于低龄MB患儿或刻意追求生存质量的家长,质子治疗值得尝试,但建议患儿应该去有X线加速器治疗MB经验的医院就诊,MB治疗需要多学科的专业知识,丰富的临床经验,仅仅有质子加速器是远远不够的,MDT团队(小儿神经外科,神经病理,神经肿瘤放化疗,神经康复等)综合管理MB是个完美的架构。
邱晓光 教授、主任医师,首都医科大学胶脑质瘤临床诊疗与研究中心副主任,北京天坛医院放疗科主任。现任中国医师协会脑胶质瘤专家委员会副主任委员兼放疗学组组长等学术职务。
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