病例讨论 | 浙二神外周刊（十九）--嗅沟神经鞘瘤一例
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往期回顾：
患者，男，21岁，因“视物模糊伴头痛6天”于2015-02-04入院。
患者在6天前无明显诱因下突发视物模糊伴头痛，左眼为甚，头部有间断性胀痛感。无恶心呕吐及四肢抽搐等。当地医院头颅MRI提示：
1. 左侧额叶占位伴左侧筛窦受累，胶质瘤首先考虑。
2. 鼻咽后顶壁软组织增厚（图1）。
入院查体：初查嗅觉无异常，余神经系统检查也未见异常。
入院后进一步行头颅MRS检查，显示左侧额叶病变，单体素和多体素均显示病灶内NAA峰值减低或缺乏，Cho及Cr增高，出现明显乳酸峰，提示为左侧额部肿瘤，伴有明显坏死。结合MRI检查，诊断首先考虑为左侧嗅神经母细胞瘤。
诊疗经过
完善常规术前准备及检查，排除手术禁忌后于2015-02-09全麻下行开颅肿瘤切除术。采用左侧为主的双冠状切口，从左前颅底经纵裂牵拉额叶，见肿瘤，呈红色，血管丰富，质韧，鱼肉样，边界清楚。向颅底嗅沟部探查，见一粗大肿瘤供应血管，予离断，再离断前颅底肿瘤附着处。颅内部分肿瘤行瘤内分块切除（见图2），减压后分离肿瘤与脑组织，直至全切，仔细止血。再从颅底向筛窦内探查，切除筛窦内肿瘤，予骨膜+免缝2*2人工脑膜修补颅底漏口。术中冰冻病理报告提示神经鞘瘤。
病理结果
术后常规病理及免疫组化，报告为神经鞘瘤（图3）。
图3. 嗅沟神经鞘瘤（A：HE染色；B：ki-67；C：S-100染色），免疫组化结果：S-100 +，GFAP -，CD99 -，Ki-67 3%，NF -。
该病理也请美国UCLA进行联合会诊。报告如下：切片显示了一个双相型的肿瘤，由轻度富于细胞的梭形细胞和细胞不丰富的疏松、微囊性成分构成Antoni A区和B区，有少量Verocay小体形成，伴有散在的玻变的血管和囊性变，偶尔见到吞噬含铁血黄素的组织细胞。核分裂罕见，未见坏死。
免疫组化：S-100+，CD34局灶+，Desmin-，CAM5.2-，EMA-，GFAP-，CK7-，PanCK-，Myogenin-，符合神经鞘瘤，未见恶性成分。
术后该患者头痛，视物模糊症状消失，复查MRI显示肿瘤完全切除（图4）。稍有焦虑情绪，对症处理后好转，随访10个月，恢复正常生活与工作。复查MRI显示肿瘤无复发（图5）。
图5. 术后10月左右，复查MRI显示肿瘤全切，未见肿瘤复发。
讨论
颅内神经鞘瘤来源于构成神经鞘膜的雪旺细胞，常发生于视神经及嗅神经以外的任何颅神经，约占颅内肿瘤的8%-12%，最常见于听神经、三叉神经和迷走神经等[1]。嗅神经因无鞘膜细胞覆盖，因此神经鞘瘤的发生率极低，通过文献查阅表明，目前国内外关于嗅沟神经鞘瘤的病例报告仅有30余例[1-6]。
文献检索表明，嗅沟神经鞘瘤（也有少数报道称为嗅神经鞘瘤[5]）好发于年轻男性患者，平均年龄32岁，常位于嗅丝穿出筛孔处，肿瘤体积一般较大，多有囊性变，常常伴有筛板及眶板骨质的破坏[1-6]。
关于嗅沟神经鞘瘤的组织来源，有人认为来源于三叉神经脑膜分支，血管周围的神经丛及嗅沟的筛前神经或嗅丝，嗅丝上位于嗅球外大于0.5mm的地方是具有雪旺细胞鞘[2]。也有认为是脑发育异常导致雪旺细胞异位，或者由于组织相似性，间充质软脑膜细胞及神经嵴细胞在中枢神经系统内转化为外胚层的雪旺细胞而导致了肿瘤的发生[2,4]。
在病理上，中枢神经鞘瘤肿瘤由梭形细胞组成。这些细胞中的每一个具有一个椭圆形或拉长的细胞核，免疫组化s100有强阳性表达，而EMA，Leu7这两个在周围神经鞘瘤中表达的蛋白阴性[5]。
嗅沟神经鞘瘤临床主要表现为嗅觉缺失或减退，癫痫发作或颅内压增高的相应症状。但文献报道约有47%的患者保留了很好的嗅觉功能[4]，一个可能的机制认为嗅沟神经鞘瘤逐渐生长的过程中，嗅丝和嗅球被不断挤压，拉长，但嗅神经仍然保持完整，此外，嗅觉功能影响与否与肿瘤的位置和发源也密切相关，当肿瘤附在筛板上时嗅觉保留率最高，达到了82%[4]。本例患者在术前，术后嗅觉功能都保持良好，考虑系单侧嗅神经发病有关。
诊断主要与脑膜瘤相鉴别，文献中报道的病例大多数在术前被误诊为嗅沟脑膜瘤，嗅沟神经鞘瘤在CT上多为混杂密度影，边界清楚，钙化少见，囊性变多见，前颅底骨质常被侵犯，但无骨质增生，血供欠丰富[1-6]；而脑膜瘤在MRI上信号均匀，部分不均匀表现为斑点状，片状和弧线状，T2加权可表现为高等或低信号，增强后，大多数情况下可见有强化的脑膜尾征，局部骨质可增生或破坏[2]。此外，嗅沟神经鞘瘤还需与嗅神经成神经母细胞瘤，胶质瘤，转移瘤等相鉴别，其中嗅神经母细胞瘤又称为嗅神经细胞瘤、神经上皮瘤，是来源于鼻腔鼻窦嗅上皮的恶性神经外胚层肿瘤[5]。嗅神经母细胞瘤约占鼻腔肿瘤的3%，起源于嗅神经上皮细胞。30岁左右为发病高峰年龄，以男性较多见。MRI在T1WI上主要表现为与肌肉呈等信号，稍低于灰质信号。在T2WI 以稍高信号为主，由于肿瘤有小片状坏死、钙化，甚至成骨，使其信号不均，可夹杂斑片状更高信号或点状、条状低信号。治疗上，主要手术切除为主，辅以放化疗，预后通常不佳。而嗅沟神经鞘瘤的手术切除预后良好，需要注意的对于肿瘤侵犯硬脑膜，筛板造成骨质破坏的需要注意预防脑脊液漏。
参考文献
周开甲、江涛、晋强等，嗅沟神经鞘瘤一例及文献复习，中华神经外科杂志2009,25(4):363-364.
沙林、李刚、贾德泽等，嗅沟神经鞘瘤复发一例报告，中华神经外科杂志2005,38(5):343-344.
Figueiredo EG, Gomes MQ, Soga Y, etal. A rare case of olfactory groove schwannoma. Arq Neuropsiquiatr. 2009Jun;67(2B):534-5.
Kim DY, Yoon PH, Kie JH, et al.The olfactory groove schwannoma attached to the cribriform plate: a casereport. Brain Tumor Res Treat. 2015 Apr;3(1):56-9.
Li YP, Jiang S, Zhou PZ, et al.Solitary olfactory schwannoma without olfactory dysfunction: a new case reportand literature review. Neurol Sci. 2012 Feb;33(1):137-42.
Nascimento LA, Settanni FA,Filho JF, et al. Isolated schwannoma of the olfactory groove: a case report. IntArch Otorhinolaryngol. 2015 Jan;19(1):93-5.
感谢浙医二院病理科张布衣博士提供病理照片。
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科赵明飞整理，王俊兴医疗组提供病例，石键副主任医师审校，张建民主任终审）
往期回顾
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