《神外资讯》2015年年鉴（Ⅷ）：自发性脑出血的诊治
本期责任编辑：徐 涛
澳大利亚悉尼大学Royal Prince Alfred医院Shoichiro Sato的研究团队，统计在脑出血急性期接受强化降血压（INTERACT）治疗的自发性脑内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者的临床资料，分析超早期血肿增长速度（ultraearly hematoma growth，UHG）与患者临床结局的相关性。所谓UHG是首次CT扫描所得的血肿体积除以症状首发至CT检查的时间。该研究发现UHG与患者的死亡率和重大残疾发生率呈正相关，结果发表在2014年12月的《Neurology》杂志上。
INTERACT研究共纳入3243例ICH患者，其临床资料包括：①患者入院时、入院后24小时和7天的GCS、NIHSS评分；②患者入院时和24±3小时后的CT检查结果，计算UHG；③主要临床不良结局为死亡或重大残疾事件，90天时mRS评分3-6分；④次要临床结局为CT检查24小时后血肿体积是否增大。
2909例患者的UHG为2.7～13.3ml/h，平均6.2ml/h。其中1545例的90天时mRS评分3-6分。UHG与不良结局之间呈现线性相关；UHG<5ml/h、5-10ml/h和>10ml/h的患者死亡或重大残疾事件发生率分别为39%、55%和70%（p<0.0001）。在调整年龄、性别、血压、既往疾病和用药史之后，UHG5-10ml/h组患者出现不良结局的风险是<5ml/h组的1.50-2.39倍，平均1.90倍；>10ml/h组患者出现不良结局的风险是<5ml/h组的2.36-3.71倍，平均2.96倍。
1305例患者通过CT评估24小时血肿是否增大，结果发现UHG与血肿增大呈正相关，UHG<5ml/h、5-10ml/h和>10ml/h的血肿平均增大体积分别为2.2（95%CI0.9-3.4）ml、3.7（2.0-5.5）ml和4.9（3.5-6.3）ml（p=0.004）。调整年龄、性别、血压、既往疾病和用药史等因素之后，无显著性差异。作者进一步分析强化降压（收缩压控制在140mmHg以下）与常规降压（收缩压控制在180mmHg以下），在不同的UHG组中，不良结局事件的发生和血肿体积增加均未见显著性差异。
综上所述，自发性脑内出血的患者，UHG与发生死亡和重大残疾事件的不良结局呈正相关。UHG计算方法简单，可作为临床上判断患者预后的有效预测因子。进一步分析表明，UHG与24小时内血肿进展相关；强化降压与血肿形成速度无相关性。（判断急性脑内出血患者预后的新方法 PMID：25378675）
脑出血的致残率和死亡率均高，血肿位置和初始体积与30天内的死亡率和神经功能的预后显著相关。然而，这两项因素都无法干预。早期血肿扩大是指起病6小时内血肿体积增大超过33%或12.5ml以上，这是ICH患者预后不良的独立预测因子，可以干预。重庆医科大学附属第一医院的Qi Li等提出采用CT平扫上的“混合征”（blend sign）预测脑内血肿扩大。论文发表在2015年6月的《Stroke》在线。所谓“混合征”指血肿中同时出现的、不仅相邻并且有清楚分界的高、低密度区，密度相差至少为18HU，低密度区不为高密度区完全包裹。满足以上几条即为“混合征”，否则为“伪混合征”。
作者在172例脑出血患者中验证“混合征”是否可以预测血肿扩大。首次CT检查，有29例（16.9%）患者存在“混合征”。在首次CT检查后24小时内复查CT平扫，61例（35%）发现血肿扩大。61例中，24例（39.3%）在初次CT上已存在“混合征”。其余111例血肿没有扩大的患者中，仅5例有“混合征”。单因素和多因素逻辑回归分析发现，血肿扩大组与未扩大组之间有显著性差异（p<0.001）的三项因素是首次CT与复查CT的间隔时间、初始血肿体积以及首次CT时已存在混合征。进一步分析表明，上述三项早期血肿扩大的独立预测因子的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为39.3%、95.5%、82.7%和74.1%。
该研究结果表明，CT“混合征”预测早期脑内血肿扩大的特异性和实用性均高。而且CT平扫速度快、价廉，易为病家接受。（中国医生提出CT“混合征”预测脑内血肿扩大 PMID: 26089330）
自发性脑出血占首次脑卒中的10%～15%。30d病死率为35%～52%，其中半数死于最初2d内。早期手术清除血肿可使部分患者获益。对血肿距离皮质＜1cm的患者行开颅血肿清除术，即可以减少血肿引起的继发性损伤。对脑深部的血肿，常规的血肿清除术造成的创伤较大。现在，神经内镜技术已用于清除深部血肿。台湾台北荣民总医院神经外科的Wei-Hsin Wang等在2014年11月的《Journal of the Chinese Medical Association》上介绍内镜辅助脑内血肿清除术的经验。研究对象为头颅CT平扫显示壳核或皮质下出血、出血量＞30ml的自发性脑出血患者。若血肿位于非典型部位，需进一步行CT增强或CTA以排除其他血管病变导致的出血。术前须纠正凝血和血小板功能。
根据CT显示的血肿位置，选择不同的血肿进入点。穿刺点定位类似脑室穿刺术，所不同的是进入方向有所区别。如果血肿位于壳核，一般选择Kocher点，在脑室穿刺方向的外侧进入；如果是丘脑出血，可考虑选择Keen点，经颞叶进入；如果为枕叶血肿，则取Frazier点比较适合。
定位进入点后，作头皮直切口约5cm。钻2.5～3cm大小颅骨孔，U型切开硬膜。用双极电凝分离皮质约1cm，向血肿方向插入带气囊的导管。充气后形成穿刺道，置入外鞘。大多数血肿自行喷出，选择37mm的0度内镜进入血肿腔，吸除残留血肿。更换其他角度的内镜或者手动外鞘可以吸除死角处的血肿。如果存在活动性出血，即在内镜下使用双极电凝止血；如果是渗血，则在血肿腔内使用止血材料压迫止血。血肿清除后，在对侧脑室内置入颅内压监测装置，控制颅内压＜20mmHg。术后严格控制血压，收缩压＜160mmHg。
作者报道了45例自发性脑出血患者，其中21例在内镜下手术，24例常规开颅清除血肿。结果显示，内镜下手术可以明显减少手术时间和术中出血。虽然血肿清除率相似，但是内镜手术的患者术后重症监护时间明显缩短。两组患者死亡率和术后恢复情况没有显著差异。
内镜下颅内血肿清除术已趋成熟，符合微创手术的原则，有望改善脑出血患者的预后。在不久的将来，内镜必然成为神经外科医生必须掌握的技术。（神经内镜在自发性脑出血手术中的应用 PMID：25467795）
高血压壳核出血是常见的颅内出血性疾病，开颅清除血肿是主要的治疗方法。随着内镜技术的发展，越来越多的神经外科医师应用内镜辅助清除颅内血肿，但受内镜的视野限制，术中较难判断血肿清除情况和内镜在血肿腔里的位置。日本山口大学医学院神经外科的Hirokazu Sadahiro等开展在术中B超实时引导下内镜辅助清除血肿的手术效果研究，结果发表在2015年6月的《J Neurosurg》在线上。
该研究共纳入10例2012年11月至2014年3月间在作者工作的医学中心收治的高血压壳核出血患者，其中5例男性、5例女性；平均年龄60.9±8.6岁。壳核血肿均大于30ml，平均65.2±37.1ml。清除颅内血肿时，均请超声科医生协助，在B超引导下实施内镜手术。
患者全麻后，取仰卧位，头略偏向对侧。内镜孔钻在血肿同侧的额部，在鼻根部上方10-12cm、旁开中线2.5-4cm处。超声孔钻在血肿同侧的颞部，不必打开硬膜，超声科医生通过颞部的超声孔为手术医生导航，确定内镜的路径、内镜鞘置入血肿腔的位置及血肿清除程度等。
10例高血压壳核出血患者平均血肿清除率为96%±3%。术后90天，7例中度残疾，GOS4分；1例严重残疾，GOS3分；2例植物状态，GOS2分。此2例植物状态患者术前出血量都大于100ml。
在B超引导下内镜辅助清除壳核血肿，与单纯使用内镜相比，可以明确内镜的实时位置和残留血肿的大小，减小对正常脑组织的损伤。（B型超声引导下内镜辅助清除颅内血肿 PMID: 26047414）
目前，社会老龄化加剧，老年人口增多。脑出血在老年人群中发病率很高。日本埼玉医科大学埼玉国际医学中心神经外科和脑血管病内科的加藤佑司等回顾性研究日本标准卒中注册研究数据库（JSSRS）中的相关患者，分析不同年龄段卒中发生的风险因素、严重程度和功能恢复状况。结果发表在2015年7月的《J Stroke Cerebrovasc Dis》在线上。
JSSRS是属于日本95个医学中心的数据库，包含脑卒中患者资料。作者检索自2000年1月至2012年12月14599例高血压脑出血患者，分析发现，在80～90岁的人群中，房颤、脑卒中和冠心病发病率达到高峰，以后下降，而且80～90岁患者接受抗血栓形成药物治疗也达到高峰，占26.7%；90岁以后的患者，服用抗血栓形成药物的比率维持在18.6%。研究显示，入院时症状严重和以后神经功能恢复差的患者比例随年龄同比上升，同时与应用抗血栓形成药物的比例增长具有相关性。患者年龄大于50岁，无论是抗血小板药或抗凝药，都会增加脑卒中预后不良的风险，并且抗凝药的副作用大于抗血小板药。对年龄大于60岁的患者，预后更差。
该研究表明，随着年龄增加，使用抗血栓形成药物患者增多。在老年患者中，这类药物可增加脑出血的风险，造成严重预后不良。因此，对老年患者服用这类药物必须特别谨慎。（抗血栓形成药物对老年患者脑出血的影响 PMID: 26163889）
（感谢原文的编译、审校者。本篇由上海长征医院徐涛博士汇编，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
相关回顾
Tips
1. 每个小专题附有相关文章链接，点击标题即可打开阅读。
2. 打开神外资讯微信订阅号，点击左下角键盘按钮，输入您需要查询文献的PMID，即可查阅英文原文（如上图），此功能仅限于学术交流。
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。