《神外资讯》2015年年鉴（Ⅵ）：颅脑创伤诊治进展（续）
本期责任编辑：徐 涛
急性和亚急性硬膜下血肿（SDH）通常采用大骨瓣开颅清除血肿、或同时去骨瓣减压，这类手术常常因为创伤大，手术时间长，出血量多，术后感染率高和全身麻醉风险大，即便将血肿完全清除，有些患者也不能达到理想的预后，特别是对于高龄患者。目前，内镜下行自发性脑出血清除已经成为安全的微创手术方法，那么应用内镜清除急性和亚急性SDH效果如何？日本仓敷医学院的Kimihiko Yokosuka等报道2007年9月至2013年11月期间11例在内镜下进行急性或亚急性SDH血肿清除的高龄患者疗效，结果发表在2015年4月的《J Neurosurg》在线上。
11例患者中，8例急性SDH和3例亚急性SDH患者。内镜下SDH清除的手术指征如下：①有临床症状；②年龄大于70岁；③不伴脑挫伤或脑内血肿；④SDH无进行性增大；⑤无血小板减少症或弥散性血管内凝血的出血风险。患者平均年龄为82.6岁，5例女性和6例男性。术前平均GCS评分为12分，5例患者有接受抗血栓药物治疗史。手术在局麻下进行，平均手术时间为85分钟。仅1例术后出现再出血，顺利地进行内镜下二次手术。7例患者出院时恢复良好，改良Rankin评分为0-2分。
该研究结果表明，内镜下的急性和亚急性硬膜下血肿清除是一项安全而且有效的手术方式，特别对高龄患者具有创伤小和并发症发生率低的优点。（内镜下急性和亚急性硬膜下血肿的清除 PIMD: 25909568）
重度颅脑创伤指格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）3-8分者，死亡率很高，尤其是GCS3分患者的预后更差。对于后者是否应该积极救治存在很大争议。美国得克萨斯普莱诺医学中心创伤研究所的Kristin Salottolo等报道美国多家医疗中心联合开展的积极手术对GCS3分的重度颅脑创伤患者的治疗效果。文章发表在2015年10月的《Injury》在线上。
该项多中心回顾性队列研究从Trauma Base数据库中选取2009年1月至2013年12月间送至急诊室时GCS评分3分的颅脑外伤患者，首先排除穿通伤患者。研究对象根据CT扫描分为两大类：①有轴外占位性硬膜下或硬膜外血肿患者；②无轴外占位性血肿患者，包括脑挫伤或裂伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索伤或其他类型颅脑创伤。研究者使用倾向指数（propensity score）按1：1比例为第一类患者配对对照组。施行开颅减压手术后，通过逻辑回归法分析手术组与非手术组患者的生存率、住院治疗、出院或康复治疗的效果以及并发症等的差异。
541例患者符合研究条件，平均年龄49岁，74%男性；致伤原因：43%为交通事故，35%为坠落伤；58%有硬膜下出血，53%有蛛网膜下腔出血，40%有脑挫伤或裂伤；平均每个患者有2.8种损伤。103例（19%）进行开颅手术，平均在到达急诊室后1.9小时开始手术。最后，48%的患者死亡，9%死在急诊室。存活的患者中74%恢复尚好。
总体上，开颅手术患者的生存率显著高于未开颅者，61%比50%；但并发症发生率也显著高于未开颅者，59%比40%（p<0.001），尤其是肺炎发生率，41%比15%（p<0.001）；两组患者的预后良好率没有显著差异，39%比39%（p=0.96）。
有轴外占位性硬膜下血肿或硬膜外血肿患者，27%的患者接受开颅手术治疗，其生存率显著高于未开颅手术者，65%比34%，OR：3.9（1.6–10.5）（p<0.001）；两组之间的并发症发生率及预后良好率无显著性差异，分别为43%比26%，OR：2.4（0.99–6.3）（p>0.05）以及58%比48%，OR：1.5（0.7–3.4）（p>0.05）。
对于无轴外占位性血肿患者，手术与未手术组的生存率、预后良好率均无统计学差异，但手术组的并发症发生率，尤其是肺炎发生率高于未手术组，50%比18%（p=0.02）。
因此，研究者指出，GCS评分只有3分、有轴外占位性血肿的患者，接受手术治疗后的存活率在60%以上，提示对于该类临床表现差的颅脑外伤患者仍然有存活的可能，及时、积极的手术治疗可能提高患者的生存率。（手术清除轴外占位性血肿可提高重度颅脑外伤患者的生存率 PMID：26499227）
防治颅脑损伤（TBI）患者继发性脑损伤的重要手段之一是改善脑组织的氧供和氧代谢状态。脑氧供的核心因素是脑血流量（CBF），而脑血流自动调节是维持CBF稳定的重要机制。当它受损时，患者容易出现脑缺血缺氧。理论上输注红细胞（RBC）能够改善动脉氧合，改善脑氧供，但临床实践显示，输血未能显著改善TBI患者的脑组织氧分压。在普通ICU中，一般将Hb<70g/L作为输血指征，但也有当TBI患者Hb<90g/L时就给予输血。目前，在NICU中，通过平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）的监测结果计算脑血管压力指数（PRx），来个体化评价TBI患者的脑血流自动调节功能。PRx的范围为-1至1，正值时说明自动调节受损。既往的研究都未关注过脑血流自动调节的变化。加拿大温哥华总医院重症医学科的Sekhon等开展一项单中心回顾性研究，评价输注RBC对脑血流自动调节的影响，结果发表于2015年4月的《Neurocrit Care》在线上。
该研究分析2007年至2014年阿登布鲁克医院NICU中收治的重度颅脑损伤患者（GCS<9），入组当天输血≥3U的患者予以排除。记录输血前后6小时的Hb浓度、ICP，PbO2、CPP、PRx和脑乳酸/丙酮酸比值。同时，记录体温、PaCO2、PCO2、PH以及吸入氧浓度。分常氧（PbO2>20mmHg）组和低氧（PbO2<20mmHg）组进行评估。共纳入28例患者，中位年龄为36岁（27～49岁），其中32%为女性。入院时中位GCS为5（4～9），中位ISS评分16（9～21）。输血后，总体平均Hb浓度从80±7g/L增加为89±8g/L（p<0.001）；PbO2从23.5±8mmHg增加为25.0±9mmHg（p=0.033）。PRx从0.028±0.29增加为0.11±0.24（p=0.034），提示脑血管的压力反应性降低。在输血前常氧组中，输血后PRx从-0.52±0.24显著升高为0.079±0.22（p=0.007），而在低氧组中无明显变化（0.22±0.34比0.18±0.30）（p=0.36）。
作者认为，重度颅脑损伤患者积极输血有可能导致脑血管压力指数恶化，可能有害于脑血流自动调节功能，加重继发性脑损伤。（给予重型颅脑损伤患者积极输血可能有害 PMID：25894454）
超过三分之一的创伤性颅脑损伤患者在入院时就出现凝血功能障碍，快速纠正凝血功能障碍，尽快进行手术治疗是避免继发性脑损害发展的重要环节。
治疗颅脑创伤性凝血障碍常用新鲜冰冻血浆（FFP）。现有研究发现，凝血酶原复合物（PCC）在治疗凝血障碍上比新鲜冰冻血浆更为有效。美国亚利桑那大学创伤外科Bellal Joseph博士等为比较PCC联合应用FFP与单独使用FFP治疗凝血功能障碍的效果，对1641例颅脑创伤患者进行回顾性分析研究，结果发表在2015年5月的《Neurosurgery》杂志上。
1641例中，筛选出符合研究标准的222例患者，包括PCC+FPP治疗组74例，FFP治疗组148例。
通过对PCC+FFP治疗组与FFP治疗组疗效比较发现：①PCC+FFP治疗组患者凝血酶原时间国际标准化比值恢复更快。②PCC+FFP治疗组患者从凝血障碍发生到开始手术所需间隔时间更短。③PCC+FFP治疗组患者的死亡率更低。④PCC+FFP治疗组患者医疗总费用更少。⑤PCC+FFP治疗组患者需要的血液产品减少，包括FFP用量。⑥PCC+FFP治疗组患者CT复查显示的出血进展率更小，生存率得以改善。
因此，作者认为PCC联合FFP治疗由颅脑创伤继发的凝血障碍比单纯FFP治疗更有优势。（PCC联合FPP治疗颅脑创伤后凝血功能障碍具有优势 PMID：25886249）
美国疾控中心数据表明，全美每年有170万年轻人经历不同程度的颅脑创伤，其中136万人送急诊诊疗，2.75万人必须住院治疗，5.2万人死亡。颅脑创伤造成原发性和继发性脑损伤。创伤后脑积水是重要的继发性损伤，其主要病因是脑脊液循环通路梗阻或脑脊液吸收障碍。早在1914年Dandy和Blackfan就首先阐述了脑积水是颅脑创伤后常见的并发症。对于创伤后高颅压患者，需要行去骨瓣减压术。而去骨瓣不仅造成颅内压的变化，同时也引起脑血流动力学和脑脊液循环的改变。因此，去骨瓣减压也是创伤后脑积水发生的重要原因。希腊Larissa Thesaly大学医院神经外科George Fotakopoulos等分析重度颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水的发生情况，结果发表在2015年9月的《J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg》在线上。
作者选取2009年至2013年的126例重度颅脑损伤去骨瓣减压患者的资料，包括一般情况、去骨瓣大小、是否出现脑积水、是否需要调节分流管阀门压力以及去骨瓣与行分流手术间隔时间，排除继发性出血和双侧去骨瓣减压的患者。研究结果表明，126例患者中10例出现创伤后脑积水，并进行脑室腹腔分流手术。脑积水的出现与患者的年龄、性别无关，但与去骨瓣的大小有显著的关系。
去骨瓣减压为何与脑积水相关？作者认为，去骨瓣减压导致脑脊液代谢动力学改变，也会发生蛛网膜颗粒的炎症反应；而弥漫轴索损伤导致脑实质萎缩，继而造成脑室扩大，由此产生的脑室扩大与脑脊液循环通路梗阻或脑脊液吸收障碍引起的脑积水常常难以鉴别。正因为如此，正确的诊断成为患者受益于分流手术的首要条件。颅内压检测、腰穿测压和DTI检测是重要的诊断方法。
综上所述，颅脑创伤后去骨瓣减压发生脑积水并不少见，该研究显示的发生率为7.9%；同时发现，去骨瓣的面积越大，脑积水的发生率越高。作者表示，在文章中提出的关于脑积水发生的因素仍需要进一步探究。（去骨瓣越大，脑积水的发生率越高？ PMID：26351868）
鹿特丹CT评分（Rotterdam CT score）是目前临床上用来评估颅脑损伤（TBI）患者头颅CT扫描结果的评分系统，已有研究证实与TBI预后有密切关系。然而，入院时CT与手术前CT的鹿特丹评分，哪个更精确地反映患者去骨瓣减压术（DC）的效果呢？日本熊本市红十字医院的Kenji Fujimoto等针对该问题开展了一项临床研究，结果发表于2015年10月的《J Neurosurg》在线。
该项研究共纳入48例行DC的非 47 32763 47 15535 0 0 3062 0 0:00:10 0:00:05 0:00:05 3062穿通性TBI患者，对鹿特丹CT评分与术后30天内死亡率和3个月后GOS评分之间的关系进行分析。
数据分析发现，入院时的鹿特丹CT评分与术后30天内死亡率（OR=4.98，95%CI1.40-17.78，p=0.01）以及不良预后（GOS1-3分，OR=3.66，95%CI1.29-10.39，p=0.02）均明显相关，而术前的鹿特丹CT评分仅与不良预后（OR=15.29，95%CI2.50-93.53，p=0.003）明显相关。
ROC曲线显示入院时鹿特丹CT评分预测术后30天内死亡的灵敏度为50.0%，特异度为88.2%（曲线下面积=0.74，95%CI0.59-0.90，p=0.009），其预测不良预后的灵敏度为62.5%，特异度为75.0%（曲线下面积=0.71，95%CI0.56-0.86，p=0.02）。术前鹿特丹CT评分预测不良预后的灵敏度为90.6%，特异度为56.2%（曲线下面积=0.81，95%CI0.69-0.94，p<0.001）。
综上所述，鹿特丹CT评分有助于预测TBI患者施行DC的预后，然而，在不同时段的预测结果存在差异。考虑到目前还没有前瞻性随机对照研究DC改善TBI患者的预后，推荐采用不同时段的鹿特丹CT评分，评估TBI患者是否需要进行DC手术。（借助鹿特丹CT评分预测颅脑外伤患者接受去骨瓣减压术的预后 PMID：26495949）
重型颅脑损伤（TBI）通常预后不佳，死亡率或终身残疾率高，对家庭和社会带来沉重负担。重型TBI患者由于营养摄入不足和蛋白质分解过多导致免疫力低下，院内感染的风险较一般患者高。肠内营养符合人体需求，可提供每日所需的蛋白质和卡路里，并促进肠道功能恢复和防止肠道细菌移位，是目前重型TBI患者的长期营养支持方式。但实施肠内营养易致吸入性肺炎。有研究认为，使用鼻肠管能有效地减少胃液反流和误吸。肠内营养应采用鼻肠管，还是鼻胃管尚无定论。广东汕头大学医学院第一附属医院的Dong Wang等对2013年12月之前的相关文献进行荟萃分析，结果发表在2015年11月的《J Neurosurg》。
研究者通过检索收集通过鼻胃管或鼻肠管营养支持的、并实施机械通气的重型TBI患者的文献报道，选取5个随机对照试验的325例患者纳入研究。评价结果的主要指标为吸入性肺炎，次要指标是与呼吸机相关肺炎以及死亡率、ICU住院时间、呼吸机辅助时间、并发症的次数、腹泻、腹胀、GCS评分、ISSs评分和APACHEII评分等。荟萃分析结果发现，与鼻胃管相比，经鼻肠管的营养支持可明显降低吸入性肺炎的发生率（风险比[RR]0.67；95%CI0.52–0.87；p=0.002；I2=0.0%）；也显著降低与呼吸机相关性肺炎的发生率（风险比[RR]0.52；95%CI0.34–0.81；p=0.003；I2=0.0%）。总体并发症发生次数量也明显下降（风险比[RR]0.43；95%CI0.20–0.93；p=0.03；I2=68%）；但其他评价指标，如预后评分和住院时间等没有明显改变。
综上所述，重型TBI患者采用鼻肠管肠内营养支持可降低肺炎的发生，明显优于鼻胃管。（降低重型TBI患者肺炎发生率，鼻肠管肠内营养优于鼻胃管 PMID：26024007）
头部外伤常导致运动或认知功能障碍，也易引起继发性癫痫。抗癫痫药物苯妥英等常用于预防外伤后癫痫。然而，伤后立即给予抗癫痫药物能否改变癫痫的发病机理，仍然不得而知。加拿大Dalhousie大学医学部的Kara Thompson等开展一项研究，探索使用抗癫痫药物作为预防性措施的有效性，结果发表于2015年8月《Cochrane Database Syst Rev》在线上。
该项系统评价的meta分析，通过文献检索收集到10项临床随机对照研究的2326例患者资料。干预方式分为3类，分别为抗癫痫药物与安慰剂的比较，神经保护剂与安慰剂的比较，以及几类抗癫痫药物间的比较。与安慰剂比较，抗癫痫药物苯妥英或卡马西平可以控制早期癫痫发生的风险（RR0.42，95%CI0.23--0.73），证据级别较低。在降低后期癫痫发生的风险，抗癫痫药物与安慰剂比较，没有明显区别（RR0.91，95%CI0.57--1.46），证据级别较低。在总体死亡率上，抗癫痫药物与安慰剂比较，也没有明显区别（RR1.08，95%CI0.79--1.46），证据级别较低。有两项研究是苯妥英与丙戊酸和左乙拉西坦比较，未能发现苯妥英比后两者药物对早期和后期癫痫发生风险有明显的干预优势。
作者指出，目前级别较低的证据显示，与安慰剂相比，早期抗癫痫药物治疗可降低外伤后早期癫痫发病率，但没有证据支持能够减少后期癫痫发生率或死亡率。同时，尚无充分的证据就神经保护剂与安慰剂之间，或苯妥英与其他抗癫痫药物之间在预防外伤性癫痫方面的有效性和安全性给予定论。（头部外伤后药物预防癫痫是否有效？ PMID：26259048）
（感谢原文的编译、审校者。本篇由上海长征医院徐涛博士汇编，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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