【e医疗原创】王秀民：通过“智能化”电子病历录入病历是一种什么体验？

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文/北大国际医院信息技术部副主任　王秀民

智能化电子病历录入应该具有智能提醒的、方便医生录入的、结构化的、有质量控制的、可追溯可统计分析的功能。

　　现在我们使用的电子病历，有三种常用的录入方式，一是自然语言录入，二是半结构化录入，三是表单式结构化录入。自然语言录入的效率较低，无法统计查询，无法科研，可以随意删除；半结构化的录入，初始模板信息量很大，不符合临床的录入习惯，由于没有层级关系，不支持路径（语径）查询。例如：黄染，分不出是皮肤黄染、还是巩膜黄染；表单式结构化电子病历使用起来很方便，但这个格式不被卫计委认可，表单是不能直接进入病历的，也无法生成自然语言，不支持路径（语境）查询，医生需要二次加工，才能生成符合卫计委要求的大病历。所以探索一个更好的为临床服务的智能型结构化电子病历录入系统是有必要的。

　　智能化电子病历录入应该具有智能提醒的、方便医生录入的、结构化的、有质量控制的、可追溯可统计分析的功能。我们的工作思路是：（1）表单、拼音智能提醒式多种输入法并存，方便医生选择使用；（2）在“结构化点”引入路径（语境）；（3）表单式模板录入，可以生成自然语言。

　　人民医院（即，北京大学人民医院，编者注）智能型结构化电子病历，分为四个层级：病历是由多个临床文档组成，如入院记录、病程记录、手术记录等；每个临床文档，由多个文档段组成，如主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、婚育史、体格检查等；每个文档段，由多个数据组组成，如入院记录的症状文档段包含——疼痛、腹泻等；每个数据组又是由多个元素组成，如疼痛包括隐痛、刺痛、跳痛、胀痛、钻痛、割裂痛、点击样痛等，这些元素都是带着路径（语境）的。录入的时候，可以使用基于元素库的拼音检索、智能联想录入，例如：我们可以在病历空白书写处录入“胸痛”的字头XT，系统会通过拼音检索通用元素，选择了元素项后，就会智能的自动联想子元素的一个集合，胸痛 - 疼痛部位 - 疼痛性质 - 疼痛程度– 持续时间等，直到全部选择输入完成。这时，会先预生成一段文本，这个文本是有结构化点的，这每个“点”都有它的语境，医生可以对预生成的文档段添加连接词、修饰词，还可以调整结构化点的顺序。这样医生输入的是结构化点的选项，输出的是接近自然语言的一个文本。

　　再有一种录入方法就是表单方式，医生用表单式录入，系统会按照自定义输出规则，自动生成自然语言，如：录入一个患者的入院记录主诉：腹痛– 有，部位 – 右下腹，性质– 钝痛，持续时间 - 2，单位 - 年。 则，自动生成的语言是“患者右下腹钝痛2年”，这就很接近自然语言了，表单形式加上语境，可以生成一个我们能看得懂的入院记录或者病程记录。这种表单式录入，比较适用于专科病种。

　　在智能化电子病历的建设过程中，最重要的是临床知识库，电子病历的智能录入，也就是智能提示功能，如：拼音检索后出现智能联想、表单式模板录入可以自动生成自然语言等，都需要有临床知识库的支撑，而这个知识库需要专业的医生来提供；第二个方面就是数据结构化加语境，就是说在所有的结构化点里引入了路径的概念，路径我们也叫它语境，这样我们才可精细的管理这些数据，可追溯、可查询、可分析、可处理。

以上内容来源：e医疗2015年6月刊

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