衡反修：DRG管理在院内落地的流程梳理

e医疗专栏作家：衡反修

北京大学肿瘤医院信息部主任

　　DRG是近年来医疗管理热词，DRG作为医疗支付改革的手段和方向，已经是共识。随着热度的逼近，我们需要做的工作就是提前准备、尽早落地，只有准备停当，支付改革来临之时才不至于慌了手脚。

资料卡

　　DRG（Diagnosis Related Groups）是一种“同质归一”的病例组合方式，以出院诊断为基础,结合并发症（合并症）、手术操作、年龄以及出院转归等因素，对出院病例进行分类和组合。

　　DRG落地需要什么，停留在开会讲概念普及知识显然是不行的。医疗改革的一切必须以信息为抓手，DRG也一样。DRG的核心是分组器，分组器经过大样本分析计算，才有了分组后的病历数据。当然分组器是国家和政府层面做的事情，我们在医院做DRG管理关心的是院内系统如何建设，不妨梳理一下。

　　以分组器为界，前端是病案首页数据，后端是分组结果，后端的数据完全由分组器来产生，这部分数据我们是无法干涉的。而针对前段数据我们能做什么呢？病案首页是DRG的数据源，首页数据的质量好坏影响着DRG的分组结果，尤其作为DRG分组重要指标的数据：诊断、手术、操作、并发症等。上述信息的准确性决定了医院最后的DRG组数、权重等结果信息。所以我们须从前端入手，在提高病案首页关键数据质量方面入手。

　　首先，提高病案首页诊断编码准确率。提高首页诊断编码准确率最直接的方式就是在临床大夫在临床诊疗过程中或首页填报的时候，按照标准ICD诊断码进行填写，但此种方式对临床医师要求比较高，需要临床医师掌握科室常见诊断标准码规则，或者在电子病历内置常用诊断模版，自动带出ICD编码，但是在目前的临床实践中，较难落实。如果硬要求大夫填写，可能造成临床效率降低，也可能扩大误写误填，反而造成填报内容和病历内容不符的后果。

　　所以，我们需要坚持的原则是：既要保障临床工作效率，又要保障首页数据编码质量。我们有必要并行病案编目首页，即在业务系统中使用两套首页：

• 一是临床首页，完全由医师来填写并最终提供给患者；

• 二是编目首页，由病案室专业编目人员根据原始病情记录和临床诊断进行标准化编码。这样可以“扬长避短”，实现临床医疗信息真实性和一致性。

　　提高病案首页手术编码准确率，其前提仍是术式和名称标准化，其次是手术编码的标化，这些源头是临床大夫，面对临床复杂的手术和五花八门的术式，如何规范，并纳入手术申请和术后记录和登记系统，是我们可以辅助医疗管理部门完成的，既手术名称标化前置。

　　以下思路仅供参考：首先根据手术各个专业梳理科室常见手术术式，这种情况一般专业术式基本维持在50种以内。其次建立常见手术术式和ICD标准手术名称对照关系，实现各个专业临床手术术式和标准术式对照库。基于这个前提，临床医师在进行手术申请的时候看到的永远是科室常见的集中临床手术术式，只需要按照临床术式进行手术申请即可，但在每一个临床术式的背后都有一个标准的ICD术式。这样申请完的术式在病案编目的时候编目人员就可以实现临床术式和标准术式的自动转化，减少人为审核编码的误差。

　　提高操作编码准确率同样依赖于两套首页的机制。操作部分内容临床一般容易疏漏，甚至很少填写，如果编目人员去翻看病历进行操作部分信息编目补充模式，其工作量远大于诊断和手术两部分。

　　如何应用信息化自动匹配模式呢？正常情况下每种操作都有固定的收费编码，其实我们需要做的就是将标准操作码和收费码做关联对照。这样实际在编目的时候只需要获取该病患的收费信息并通过对照关系就可以获取到其标准的操作码。最后经过编码再次审核确认，其操作编码填写的完整性和正确性将大大提高。

　　首页数据质量，特别是关键编码质量的保障，是基于病案数据基础的DRG管理落地的关键。反之，院内DRG系统建设可从另外一个角度提升首页数据质量。我们可以一改过去由上级主管机构滞后近一个的DRG分组反馈数据模式，提前到近乎实时对出院病案进行分组分析。这样可以随时把握出院已编目数据的分组情况，并由分组情况反馈到院内数据。比如出现的异常分组、未入组等等是否属于首页数据问题等，实现数据上报前院内的预分组，反馈首页编码的重新审定。

　　院级DRG系统建设必须关注分组后的绩效管理和医保控费，但这还不是信息的重头戏——关注数据源，从流程入手，前置管理数据质量的提升，对DRG后期管理应用以及DRG系统的落地可能更有益处。

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文章来源：e医疗2017年第5期

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