【e医疗原创】相距3500公里：一个完整的远程生态链是如何运行的？

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【e医疗原创】相距3500公里：一个完整的远程生态链是如何运行的？

原创 2015-12-02 e医疗 e医疗

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从北京到新疆克拉玛依，相距3500多公里。

在这3500多公里的距离上，一个完整的远程生态链在运行，为医疗资源的整合与平衡工作着。

中日友好医院的故事

　　中日友好医院从1998年开始远程医疗服务，2010年，作为原卫生部远程会诊试点单位开始全面升级远程医疗系统，2014年承担国家卫计委和国家发改委远程医疗政策试点工作，承担国家卫生计生委远程医疗管理培训中心的职责。

中日医院中医风湿病专家阎小萍教授为克拉玛依第二人民医院提供远程门诊服务。

远程医疗的本质

信息共享，资源协同

　　“ 从含义上来说， ‘ 远程医疗’ 四个字与其英文Tele Medicine 内涵并不完全一致。Tele Medicine的本质是在信息共享基础上的医疗业务协同。”中日友好医院信息中心主任张铁山开门见山。

　　Tele Medicine其实是通过信息化方式优化诊疗流程，并非仅仅的“远”程医疗。远程医疗有其本身的生态规则，通过远程医疗实现医疗资源的有效协同，让患者留在当地，让不同地域、不同能力的医疗资源能够协同起来，为患者提供规范、连续的医疗照护，这是张铁山眼中远程医疗的生态。

　　“信息共享，资源协同”是怎样一种概念？张铁山讲了两个真实案例。

　　2015年1月22日，早晨6时30分，陕西省神木县医院，一名高危产妇大出血伴休克，病情十分危急，当即向中日友好医院远程中心求助。接到会诊请求后，远程中心立刻组织妇产科专家王玉萍和重症医学科专家吴丽娟同时进行远程会诊，指导基层医院给予产妇纠正凝血异常、抗感染等治疗，并嘱托密切监测、观察患者生命体征。经过2个多小时的远程指导，患者生命体征逐渐平稳，最终抢救成功。

　　2015年3月19日，内蒙古商都县医院接到一名车祸重伤患者，由于经验有限，在紧急处置后向中日友好医院申请重症医学科远程紧急会诊。接到会诊请求30分钟后，中日友好医院重症医学科副主任尹培刚已经坐在屏幕前，一边详细了解患者病情，一边提出治疗建议。在会诊过程中，尹培刚细心地为基层医院讲解呼吸机的使用和药物调配等问题，并根据患者实时情况，直接指导现场医务人员进行抢救。整个会诊历时近4个小时。最终，在尹培刚和基层医院的共同努力下，患者转危为安。

远程医疗的核心目标

让患者留在当地，资源下沉

　　“远程医疗的核心目的是什么？就是在患者无法移动或来不及移动的情况下，通过远程系统第一时间把知识、资源、人员进行匹配，实现协同。”张铁山笃定地说，“这可以带来真正的有序、协作医疗，它是一个完整的生态。”

　　张铁山对远程系统的评价标准很简单——通过远程医疗，基层医院患者越是能留在当地，说明系统越有效。

　　中日友好医院的远程医疗系统从一开始就按照“让患者留在当地” 设计定位。“留在当地，或者有选择、有指导地逐级诊疗，这是远程系统要解决的核心问题。”张铁山说，“如果有很好的远程系统，患者还是一窝蜂涌进大医院，那么这种远程系统是没有活力的，还没有充分的发挥作用。”

远程医疗生态构成

技术、业务和运营，同步推进

　　任何一种协作模式的发展都离不开三个元素——技术，业务及运营。远程医疗也是如此。

　　从2010年到2013年，不少大型三甲医院开始兴建远程医疗系统，这一阶段偏重技术系统的架构，2013年前后，这批医院开始寻找的远程系统的运营之道，以盘活连接在系统平台上的各类资源。中日友好医院的探索也是从那时正式开始的。

　　“技术、业务、运营三条线同步推进。”张铁山介绍道，“最难的是找一条合理的运营之道。”

　　在他看来，技术方面的难题可以通过引入优秀提供商来解决，业务方面几乎不存在难点——中日友好医院有优质的医疗资源，不少地区对优质医疗资源有旺盛的需求。相比之下，运营是最难的，“要让建好的平台发挥最大的作用，保持活力，是需要好好思考这其中的逻辑和动力的。”张铁山表示。

远程医疗的平台运行

不免费不等于非公益

　　不做免费的业务，是中日友好医院远程平台运行之初便做出的定位和选择。

　　“不免费就是不公益吗？不是的。不免费是为了保持系统的活力。”张铁山解释道，“我们的远程系统是按照医院现行的特需门诊标准来收费的，并在不断探索着远程医疗的成本评估和社会效益评估模式，以及医疗质量控制流程。这种收费能保证系统的正常运转，保证医生的积极性，让患者能够留在当地医院也享受到中日友好医院的医疗水平。”

　　目前中日友好医院的远程平台每天会诊疑难患者30~50例。从数据来看，运行得是很成功的，“不免费的公益”让优秀医生有动力，让患者有所得，带动了基层医院的能力提升和医疗资源的高效使用，这是中日友好医院成功运营的重要经验。

　　涉及到劳务费，绕不开的话题必然是会诊安排的人员选择。“我们有一个专家库，专家库的医生都是从刚一开始就自愿加入远程会诊系统的，对于一些做远程会诊已经比较固定的医生，每周会有相对固定的时间安排给远程门诊，其余的医生是随机应答模式。”张铁山介绍。

　　让生命的诊疗流程顺畅地走起来，是张铁山挂在嘴边的一句话。中日友好医院远程医疗系统上的患者来源有两个，一是各地各级医院患者，二是第三方运营公司通过各类App引导而来的患者。“但是合作模式是一样的，我们只关注患者、提供服务，远程费用进入医院大财务集中管理、专项管理，医院以专家劳务费的名义支付会诊费。”张铁山说，“但是新疆有一点不同，新疆克拉玛依市的老百姓做远程诊疗是有物价收费标准的，而且医保支持力度很大。”

　　张铁山表示，与新疆克拉玛依市各医院的合作是一个比较完整的范式，主要体现在收费模式的完整上。

　　新疆克拉玛依物价收费规定远程诊疗收费为600元，地方报销530元，患者只需要花费70元。根据中日友好医院的收费标准，新疆克拉玛依的医院支付400元专家会诊费，中日友好医院按照一定的比例为专家发放劳务费，为平台分配管理费用，新疆克拉玛依各医院会将剩下的200元按照同样的“系统维护+医生劳务费”模式进行分配。

　　这是现在最完整的收费模型。

新疆克拉玛依市第二人民医院的故事

　　新疆克拉玛依地处新疆北部，距离乌鲁木齐市大概有三百余公里，从地理位置上来看，患者外出看病成本非常高，此外，克拉玛依市居民经济收入相对稳定，人们对基础保健和医疗需求比较高。克拉玛依市有四个区，四家医院服务于全市四十余万居民。

　　在这种情况下，政府决定通过远程医疗的方式提升本地医疗服务，一方面让患者留在当地，减少患者的外流，另一方面通过远程提升当地医疗技术水平。

　　得益于政府的高度重视，远程医疗建设得以大力推进。克拉玛依市远程医疗平台搭建在克拉玛依市中心医院，平台联接了国内34家大医院，克拉玛依市四家医院共享这个平台。也由于政府的大力支持，克拉玛依市参保人员的远程医疗纳入医保。

二院远程医疗“前传”

　　克拉玛依市第二人民医院（以下简称“ 二院”）位于白碱滩区，离克拉玛依市二十余公里，算是离市区最近的一个区。这是一家二级综合医院，建院于1983年，前身是一家企业医院，2009 年归属政府管理，医院2013年顺利通过等级医院评审，进入快速发展时期，现有编制床位250，员工470人左右。

　　“二院算克拉玛依远程医疗发展比较早、比较快的医院。”院长肖翠兰说。2005年，二院开始与疆外进行远程医疗工作，“当时医院远程系统建设尚不完善，只能通过电脑上的小视频进行远程诊疗，一方面是效果问题，一方面是新疆和内地的时差问题，远程这件事并没有很好地开展起来。”肖院长回忆道。

　　远程医疗在二院的真正发展开始于2011年。“这与整个克拉玛依市的智慧城市建设思路和数字医院政策是同步发展的。”肖院长指出。从2011年开始，新疆的两所大医院——新疆医科大学附属医院和新疆自治区人民医院开始积极联系新疆各地区的二级医院，共同推动远程合作模式，“在这个过程中医院成立了远程医疗中心，当时与新疆自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院和新疆医科大学附属肿瘤医院分时间段签署了远程会诊协议，远程诊疗工作开始真正运转起来。”肖院长说。

多学科同步建设的合作模式

　　2013年3月，二院与中日友好医院的合作开始了。

　　“两个医院建设了远程专线，合作开始后我们能明显感觉到一种质的提升。”肖院长评价。

　　二院成立了远程医疗领导小组，负责制定全年的计划、目标，把远程诊疗的工作具体到每个科室，定期总结、反馈并召开远程工作协调会，以保证远程工作有效推进。根据肖院长出具的数据，2014年，二院全年远程会诊量达到了683 例，比2013年增加了96%，此外，二院的远程医疗工作范围也有了新扩展，增加了疑难病历讨论、多学科会诊、远程培训等内容，以提升医院本身医疗技术水平。

　　白碱滩有三个社区中心，2014年，二院将医院的远程系统与社区中心的心电系统进行了对接，2014年全年，远程心电会诊完成1200余例。

　　“社区医生操作心电图的拍摄，上传图片后我们为社区安排远程诊断。”肖院长说。

　　也是在2014年，二院借助中日友好医院的医疗资源，开始了远程门诊，合作科室为中医风湿科和内分泌科。二院与中日友好医院进行了医疗资源的精确对接，每个月二院会约好患者，而中日友好医院的专家则会专门安排半天的时间为这些患者做远程门诊，这项工作现在已经常态化。

　　远程门诊目前涉及到的科室包括内分泌科、中医风湿科、皮肤科、消化肿瘤科、心血管科、呼吸科、妇产科、五官科、儿科。“远程会诊除了关注住院患者外，一定要关注门诊患者，这对医院的发展是一个非常大的促进，也是我们2015年远程工作思路的一个很好的体现。”肖院长表示。除了科室发展，肖院长特别提到二院的远程医学教育，借中日友好医院的远程教育平台提升医院医疗水平已经成为医院发展依赖的重要利器。

　　据肖院长介绍，二院与中日友好医院在远程平台上涉及到的科室达到三十五个，专家八十余名，在会诊过程中，中日友好医院的专家与二院的科室已经形成常态化的沟通交流机制，“我们后续会发展中日友好医院一些重点学科和专科，借助这个平台来带我们医院学科的发展。”肖院长说。

　　肖院长坦言，医院很难招到高端人才，招来了也可能留不住，因此如何利用医院现有条件发展和培养人才非常重要。“一是成本上的考虑，二是远程继续教育非常便利，所以通过这个平台收益是很大的。”肖院长如是说。

让患者留下来，就是我们要做的

　　肖院长对分级诊疗的理解可以用“各在其位、各司其职”来总结：“各级医院的功能应该是各有侧重的，这样可以让有限的医疗资源发挥最大的作用。” 而远程平台是实现这一目标的重要方式，通过远程平台可以将实现技术资源、设备资源、人才资源的有效整合，与分级诊疗的初衷不谋而合。

　　让患者留在当地，是肖院长对分级诊疗的理解，也是远程平台实践后的结论。肖院长解释道，二院综合能力正在不断提升，但是毕竟建院时间短，而人才梯队的培养是需要长期积淀的，借助中日友好医院的远程平台，既可以弥补临床科室的短板，加强人才队伍建设，又可以把患者留在当地，实现了患者的有效分流，“我觉得远程是实现分级诊疗的最好途径。”

　　就可以做远程的项目而言，远程影像对患者非常重要，因为现在影像学诊断在患者诊断中起着非常重要的作用，而且影像学图像的识别、标准等都是专业性的，“远程影像在分级诊疗的大背景下显得格外重要。”肖院长说，“我们很希望能够把远程影像也开展起来，但是囿于信息系统建设还不够完善，加之主管单位不同需要不断完善的协同，医学影像向社区的远程拓展还需要一定时间。”

　　二院将远程会诊工作纳入医院绩效考核管理，并以此为基础积极推进远程医疗工作。“医院通过激励机制积极推动，政府在政策和软硬件上的投入都很到位，如果做不好这项工作，医院就需要认真思考了。”肖院长说。

数据会说话

　　肖院长向我们提供了一组数据。

　　截止到2015年9月，同期对比上年远程会诊量，数据从513例增长到661例，中医康复科表现尤为突出，心血管科、呼吸科、消化肿瘤科等科室的会诊量在稳步增长。

　　在内科、外科会诊量平稳增长的同时，2015年会诊量比较突出的科室是病理科，从去年同期的23例增长到115例。医学影像科会诊量从去年同期的80例增长到91例。

　　“我觉得更可喜的是护理远程会诊，我们今年的远程护理达到9 例，科室涉及到心血管呼吸科、消化肿瘤科、外科。”肖院长表示。

　　2014年，中日友好医院在二院的远程会诊量占到38%，完成了198例，2015年同期完成了204例，“我们对外会诊医院从2014年的7 家医院增加到10家医院，中日友好医院在我们医院的会诊量所占份额其实是越来越大的。”肖院长表示，中日友好医院对这项工作的重视也双方取得如此成绩的重要因素。

以上来源：e医疗2015年11月刊

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