七点一课丨尚西亮：为了避免ACL重建失败，到底应该注意哪些问题？
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大家好，我是来自上复旦大学附属华山医院的尚西亮。今天我要跟大家探讨 ACL 的重建手术与翻修手术。
01
ACL的重建方法
临床工作中我们会注意到，ACL损伤患者的临床表现很有特点：
首先患者不能够剧烈运动，其次慢性的患者可能有关节不稳，还有运动的时候关节反复扭伤。
一般来说，在对慢性ACL损伤患者进行查体时，会发现膝关节周围肌肉的萎缩，而对于急性ACL损伤患者来说，往往存在受损关节的肿胀和活动受限。
在ACL损伤的患者查体中，有三个特异性较强的试验：
首先是Lachman试验有明显的关节松弛，其次是前抽屉试验，在进行前抽屉试验时，可以将患者的足部固定，膝关节屈曲90度，可以发现明显的胫骨前移。而在轴移试验中，一些ACL损伤的患者会出现弹跳征。
02
ACL损伤在核磁共振检查中表现为连续性中断，信号增高扭曲变形，而急性期的损伤往往可以发现骨髓水肿的表现，出现“对吻征”。
由于ACL损伤以后难以自行愈合，所以在临床中对于保守治疗无效，或者年轻需要早期重返运动的患者，往往建议早期手术治疗。
目前关节镜下ACL重建已经是治疗的一个金标准，其重建方法也是多种多样。
在上世纪90年代时 JP LABOUREAU 等人提出了等长重建的概念，后来以Freddie Fu为代表的一些学者又提出了双束重建的概念。
2013年，Charles Brown提出了解剖单束重建的概念，日本的Shino教授在2015年提出了三束重建的概念，他认为ACL在胫骨端是三束，于是他在胫骨端打三个隧道，在股骨端制作两个隧道，进行一个三束重建。
那么日本Nakase教授认为ACL是一个椭圆性的结构，于是他提出了椭圆重建的概念。
2014年Smigielski通过解剖发现ACL的直接纤维是一个带状样的结构，因此他提出了ACL重建要是一个带状重建。
03
ACL重建失败与翻修的病例
理论上来说，无论用哪一种方式进行ACL重建，据文献报道其重建的失败率约为3%到19%不等。
手术失败的表现主要有：膝关节不稳，膝关节僵硬，膝关节持续疼痛。
下面我们来看三个病例：
病例 1
上图所示的影像学检查是一名25岁的男性，采用LARS韧带进行ACL重建术后疼痛伴有关节不稳11个月。从这些检查中不难看出，术者选取的股骨隧道偏前，并且固定螺钉向外突出。
通过对其进行关节镜检查可知，其重建的ACL连续性良好，但是出现完全松弛。推测导致其失败的原因为：1.股骨隧道选取的位置不佳。2.移植物固定时没有充分的拉紧。
病例 2
第二个病例是一名 38 岁的男性，ACL 重建术后十年，因外伤导致的关节不稳定再次入院，以下是本例患者的 CT 检查，可以发现，其胫骨隧道的选取偏后，同时其胫骨侧的挤压钉打偏了。
同时，其股骨隧道过于偏前，甚至其出口打到了滑车上方。
病例 3
第三个病例是一名21岁的女性，采用自体肌腱进行ACL重建，术后2年膝关节不稳。
膝关节CT显示其股骨隧道偏前同时胫骨隧道偏后，从而导致移植物过于垂直，术后患者出现了髁间窝增生和狭窄。
04
ACL重建失败的影响因素和注意事项
那么，ACL重建失败的因素和翻修应该注意哪些问题呢？
文献报道ACL手术失败的主要原因有三个，技术失误，移植物和骨道不愈合，以及创伤。
在前面三个病例中，均存在手术技术失误，也就是骨道定位的失误。另外第二个病例还有一个因素就是外伤。
而在手术技术失误中，最常见的是骨道位置不当，Wright多中心研究发现最常见的是股骨隧道失误，占到了接近80%。
因此必须重视股骨隧道定位。目前股骨隧道公认的定位是IDEAL定位点。从CT上来看是沿着（股骨后髁）后皮质的延长线往前画一条线，靠近住院医师嵴和分叉嵴靠后高一点的位置。
手术中可以用射频把侧壁清理干净，充分显露骨性结构后交换入路观察大概解剖位置，用微骨折定位器在住院医师嵴和分叉嵴靠后、靠高一点的位置进行定位，再交换入路观察这个位置后，在进行极度屈膝的情况下钻取隧道。
有文献报道，可以将克氏针后放一个探针，观察其距离后壁的情况，一般要保留5到6个毫米。如果太薄可能会将后壁打爆，如果太厚就考虑隧道偏前了。
第二个容易失败的原因是移植物和骨道之间的移动，又称为GTM，即蹦极效应和雨刮器效应。
如果移植物在骨道里面移动范围过大，那么移植物和骨道就不能够愈合，必然会造成长期的一个失败。关于自体肌腱和异体肌腱的问题，有研究表明异体移植物比自体移植物的失败风险要高四倍，自体肌腱和腘绳肌腱的失败率是骨-髌腱-骨的两倍，而自体腘绳肌腱和LARS韧带两者并无差异。同时移植物的直径不能太细，一般以8mm为宜。
骨性结构异常有胫骨后倾、膝关节内翻畸形和髁间窝的狭窄，这些都容易造成ACL重建的失败。
随着胫骨后倾角的增加，ACL的损伤风险和术后失败率都明显地增加。其他因素诸如年龄、感染、移植物固定方式、关节合并损伤等都会影响其ACL重建的失败率。
05
小结
简单总结一下：
关于ACL重建的方法选择，要根据患者的病情、经济的状况、医生的技术，以及医生的专长等因素，综合考虑选择合适的移植物和合理的手术方法。
技术失误是ACL重建失败最常见的原因，特别是股骨隧道的定位，同时，胫骨隧道的定位也同样重要。
在ACL翻修手术前要充分了解初次手术方式和骨道定位，重视合并损伤及胫骨后倾情况，制定一个合理的手术方案。
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