FDA药物监管权力简析 | 第6话：权力的强化与扩张（下）
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从国会听证得到权力
除了利用灾难之外，FDA更多的是利用国会听证达到目的。在国会听证中FDA可以做的事情包括：推崇公众利益，彰显工作成绩，获得执法权力，得到工作经费。
在这一节，让我们用列表来说明问题，下表列出了1960年-1980年20年间有关FDA的国会听证。
1960-1980FDA 有关FDA的国会听证列表
可见，听证无论对执法的FDA还对立法的国会都至关重要。20年间，针对FDA的听证就达到了29次！
1960-1980FDA法律和法规大事记
法律诉讼：把案例转化为权力
1942年，Dotterweich从其他制药商手里购买了一批药物，重新包装，贴上自己的标签跨洲销售。结果该药品的质量出了问题。FDA根据1906年《纯净食品和药品法》对Dotterweich提起犯罪指控。法律根据是：掺假或冒牌药物不许跨洲销售。
Dotterweich认为自己无罪，因为他不是“假药”的制造人，所以他不应该为假药承担法律责任。最后官司一直打到最高法院。1943年，最高法院判决：FDA对Dotterweich的指控成立，Dotterweich有罪。最高法院认为：药品交易涉及到使用者的健康，为了防止不当药物可能造成的伤害，作为企业的拥有者或最高管理者应该知道与自己经营有关的法律和法规，并对此承担法律责任。
这个案例的意义在于FDA从此可以对企业的经营者进行犯罪起诉。
这个案子要从1966年的药物有效性再评价（Drug Study Efficacy Implementation）说起。
在开启这一项目之前，FDA并没有强迫药物退市的权力。按照美国法律，药品退市要经过公众听证。那时，面对4,000多个再评价药物，如果每一个退市药物都要经过听证的话，那这事就没法办了。
于是，FDA拿当时气焰最为嚣张的普强制药（Upjohn）及其产品Panalba开刀。Panalba是四环素和新霉素的复方制剂抗生素，每年强普仅这一个产品的收入就有1,000多万美元。
FDA委托NRC的研究表明，新霉素抑制四环素的抗菌作用，而且，已经有报道服用Panalba有严重的副作用，甚至已经报道了7例死亡。因此，FDA要求普强将 “Panalba”退市。
强普公司不服，摆出了一副和FDA抗争到底的姿态。美国医学会AMA也站出来反对，说FDA侵犯了医生的用药选择权。FDA把强普告到了法院（Upjohn v. Finch，1970），强普要求举行国会听证，认为FDA没有药物退市权。 并且声称：Panalba自1958年上市以来，临床医生从来就没有提到过副作用的问题，医生是药物疗效的唯一评价人（AMA的专家也是这个观点）。
FDA很巧妙的使用了1962年Kefauver-Harris修正案赋予FDA药物有效性评价的权力，要求强普公司提供Panalba“实质性有效”的证据。如果没有“实质性证据”，就没有权利举行国会听证。官司打到最高法院，最后FDA获胜，Panalba退出市场。
FDA乘胜追击，马上向法院提出FDA作为药物监管执法人，应该独立拥有药物法规的立法权（not making law, 而是Rulemaking, 就是说某些立法可以不通过国会）。法院一开始认为FDA的要求没有根据，FDA马上搬出了美国联邦贸易委员会和国家石油精炼协会的1973年案例（美国贸易委员会可以制定汽油标标号）。1975年，美国第二巡回法院承认了FDA的这一要求，FDA得到药物法规的（rulemaking）制定权，其中包括药物退市权。
把概念转化为权力
1906年《纯净食品和药品法》并没有给FDA很多概念和术语的解释权利，仅仅规定了掺假药物和冒牌药物的监管办法。当时的术语权在《美国药典》和美国医学会AMA。
1938年《联邦食品、药品和化妆品法》给了FDA对药物毒性的解释权和定义权。FDA可以通过对“毒性”和“安全”的解释和定义批准或不批准药物上市，或者起诉相关责任人犯罪。
1962年《Kefauver-Harris修正案》不但给于FDA对药品的全生命周期监管，还给予了FDA概念和术语的解释权和定义权。FDA通过前文所说的法规（regulation）独立立法权，创造了通过概念和术语来实施监管的权力。例如，通过“调查性新药”（Investigational New Drug, IND）一词对药物设计和临床前实验监管；通过NDA一词对药物申请的标准，格式和程序监管；通过GMP一词对制造过程的监管，通过GCP对临床试验监管等等。
尤其是1962年《Kefauver-Harris修正案》颁布之后，FDA通过CFR21和各种指南抛出了大量的“模糊概念和术语”，利用对术语的解释和定义带来的权力弹性来强化执法力度。
把概念转化为权力的例子就有从“毒性”到“有效性评价”的转变过程：
“Toxicity-Safety-Safety in Use-Usefulness-Efficacy-Therapeutic value-Effectiveness”
毒性；安全；使用安全；有用性；有效；治疗有效；有效性
早在1930s，FDA就开始了对药物毒性的研究，并尝试将药理毒理学用于药物监管。
在1937年磺胺酏事件发生后，FDA迅速地将Toxicity的概念上升为Safety。并且在1938年FDCA实施过程中，又将Safety改为Safety in Use。实际上开始了“安全+有效”的尝试。
尤其是在1950年之后，FDA投入了很多人力物力研究药理学、尤其是临床药理学在药物监管中的应用。正式场合和文件中开始高频率使用Efficacy，并游说国会修改法律，将药物标准提高到“Efficacy”。1962年的“反应停”事件发生后，FDA很顺利的完成了将近20年的从“安全”到“安全+有效”药物法规的转变。
随之发生的是: FDA监管权力从监管“药品产出”一下子前移到到对药品“设计、实验、制造、销售，使用”的全过程监管。
与AMA的药物评价权之争
在上世纪70年代之前，美国医学会（AMA）对美国制药工业和美国医生、药剂师有着统治性影响。美国医学会，无论从学术还是从医学伦理上，都是美国医生学术和职业心理的寄托。作为药品的使用者，美国医学会垄断了药物评价和药物推广的传播渠道。例如，1950s之前，美国医学会的“JAMA”和 New and Nonofficial drugs一直是药物评价的标准型刊物。而他的评价依据就是使用药品的医生和一些研究机构的研究结果。
但是，美国医学会和美国制药工业有着很深的商业利益关系。例如，美国医学会的JAMA利用人们对美国医学会的信任，每期都要登载大量的药品广告，从中获取巨额收入。
由于经济利益的参入和评价方法的落后，医生和病人逐渐对AMA的药效评价产生了怀疑。尤其是在1960年国会辩论Kefauver议员的反药物垄断法提案时，AMA在国会公开反对FDA有关“药效学监管”的提案。随着1962年Kefauver-Harris法案的通过，药物评价权力之争就不可避免地摆在了FDA和AMA面前。
AMA和美国制药协会（PMA）联合起来与FDA抗争。AMA提出要坚决维护医生用药的选择权（Self-Medication）。他们认为“医生用药体会”是药物药效学评价标准，或者至少是重要标准之一。反对FDA提出的新的、科学的药物评价方法（FDA已经从1950年开始建立医院网收集数据，并通过统计学方法进行药效评价）。
在FDA要求强普的Panalba退市而打官司的时候，为了获得AMA对强普的支持，强普的老板居然威胁AMA要停止在JAMA上刊登广告。AMA居然为Panalba背书，反对FDA要求Panalba退市。随着法庭对Panalba一案的判决，不但强普输了官司，AMA也失去了药物评价权。
由于FDA得到了部分独立立法权（rulemaking），FDA规定“虚假药物广告”可以以欺骗罪起诉，并且在CFR21中写入了对药物宣传，药物广告的监管权。广告商和促销人要对药物疗效负法律责任。就这样FDA完全接管了AMA的药物评价权，FDA成了药物评价的唯一官方机构。
（同写意将陆续为大家分享孟八一系列文章，解析FDA药物监管的权力，并希望这块“他山之石”，最终“可以攻玉”！）
作者介绍
作者：孟八一
军事医学科学院 药物化学硕士
美国纽约市立大学 计算机硕士
2015年，从华邦制药有限公司退休；曾在美国纽约市政府供职，任计算机程序员；出国深造前，于中国专利代理（香港）有限公司，任专利代理人。
微信号：13220385722
邮箱：Bayi.meng@yahoo.com
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