名医治糖尿病坏疽医案赏析，体会进退攻守思想和方法

编者按糖尿病目前尚属终生性慢性疾病，若控制不理想，会出现多种并发症，其中糖尿病坏疽就是较为严重的一种，致残率高，现代医学对此尚缺少卓有成效的方法，中医药对此症的防治独具特色，且效果满意。下面的几则治疗糖尿病坏疽医案均出自名医大家，相信读者能够体会他们的进退攻守的思路与方法。

祝谌予医案

王某，女，43岁。1994年3月24日初诊。

患者主诉糖尿病7年，双足足趾、趾甲变黑，痛觉消失2月。患者一直用口服降糖药，病情控制不满意。2月前自觉双足趾发凉不温，无痛觉，继则足趾、趾甲均变黑，经某医院诊为糖尿病性周围血管病变。现双足趾、趾甲皮色发黑，右侧明显，发凉不温，痛觉减弱，乏力汗出，口干黏，腰背酸痛，大便干燥。月经量少、色黑，1天即净。空腹血糖240mg%，口服优降糖4片／日。舌淡黯、舌下络脉瘀紫，脉沉细。辨证属气阴两伤，寒凝血滞。治疗用降糖对药方(生黄芪30g，生地30g，苍术15g，元参30g，葛根15g，丹参30g)加生脉散及桂枝10g，当归15g，鸡血藤30g，益母草30g，同时嘱其减优降糖1片，并用第3煎药液泡足。服药1月，下肢变温，冷感消失，痛觉恢复，双足趾、趾甲皮色变浅，并有脱皮，血糖158mg%。守方再服2月，诸症告愈，下肢温暖，足趾肤色正常。守方加刘寄奴、苏木、川芎等配制水丸巩固，随诊半年，血糖140mg%，未再反复。

[评析] 此案出自《中医杂志》1997年第1期。糖尿病性闭塞性动脉硬化症及糖尿病性肢端坏疽(也称糖尿病足)是糖尿病常见的血管并发症。据美国报道，糖尿病人足坏疽的发生率是非糖尿病人的17倍。非创伤性截肢手术病人中5／6是糖尿病足。我国糖尿病人并发肢端坏疽的占0.9%～1.7%，老年糖尿病人并发肢端坏疽的占2.8%～14.5%。本病早期可表现为肢体皮温下降，足部发凉、疼痛、肤色苍白或发紫。晚期足背动脉搏动减弱或消失，轻微皮损即可导致溃疡或坏疽，故可归属于中医“脱疽”的范畴。祝氏认为糖尿病肢端坏疽因气阴两伤，阳气不足，寒湿入络，血瘀不畅所致。祝氏降糖对药方中黄芪配生地降尿糖，苍术配元参降血糖，葛根配丹参养阴化瘀标本兼治。祝氏还指出，治疗此病，应在益气养阴的基础上酌情加入两组药物：其一是加桂枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌独活等温经祛寒之药，使阳气通畅，寒湿消散则血流畅行；其二是加苏木、刘寄奴、路路通、地龙、生山楂、穿山甲等破血通经药物，因病属瘀血重证，非破血峻药不当其任。

董建华医案

[案例一] 

周某，女，57岁。1983年2月8日初诊。

患者患糖尿病已数年之久，近年来病情加重，面黄浮肿，双目失明，口渴引饮，食量不多，肢体羸瘦，虚热心烦，腰痛腿酸，两脚浮肿，行动困难，右脚五趾末端均有溃疡，左足二趾、三趾及小趾已干枯坏死。化验：空腹血糖14.6mmol／L，尿糖(++++)，血白细胞11.8×109／L，中性0.78。脉象濡弱，苔少而质红。便溏，溲浊。中医诊断：消渴病脱疽(阴虚燥热)。西医诊断：糖尿病性坏疽。治则为养阴清热，佐以扶正固本。用生脉散合大补阴丸化裁处方：北沙参13g，麦门冬12g，五味子3g，熟地黄30g，盐知母9g，盐黄柏9g，牡丹皮12g，山萸肉9g，谷精草12g，天花粉18g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

上方连服20余剂未效，坏疽有所发展，疼痛日增，脉象虚数，惟舌质红稍退。改杞菊地黄汤加减，兼服麦味地黄丸，早晚各服1粒，玉米须30g煎汤冲服。处方：枸杞子30g，菊花12g，茺蔚子9g，牡丹皮12g，玄参45g，蝉蜕9g，生甘草3g。

药后2个多月，双目复明，但视物仍模糊不清，尿糖(++)，空腹血糖8.2mmol／L。口渴已解，虚烦已除，右脚坏疽已渐干燥。左足趾呈现剥离，但仍面黄肌瘦，腰酸乏力，脉象虚浮。此为正气不足，阴阳俱虚之候。以八珍汤调理阴阳，兼服金匮肾气丸以固肾源，局部以全蝎膏促其坏疽脱落。又经3个多月的上述治疗，患者基本痊愈，坏疽自脱，疮口愈合。

[案例二]

李某，男，67岁。初诊于1985年4月6日。

患者素有糖尿病史，多饮善饥、尿多。患者形体肥胖，发热，右脚背红肿，右足第二趾溃烂坏死，根部溃疡向足背发展，紫黑色呈条状块约2cm×5cm。患腿肿胀按之凹陷，脉象滑数，舌苔白腻、舌边有瘀斑。查空腹血糖12.9mmol／L，尿糖(+++)，血白细胞 15.6×109／L，中性0.87。

中医诊断：消渴病脱疽(阴虚火旺，湿热下注)。西医诊断：糖尿病性坏疽。治宜先清湿热，再议他症。茵陈赤小豆汤加减，局部用白灵药，黄连膏纱布换药。处方：

茵陈18g，赤小豆12g，生苡仁30g，泽泻9g，炒黄柏9g，炒苍术9g，苦参12g，栀子9g，银花30g，蒲公英30g，白蔻仁6g，佩兰9g，滑石30g，生甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

10天后腿肿减轻，脚背红肿有增，坏疽继续发展，溃面向足背扩大，疼痛较甚，夜眠不宁，再以四妙勇安汤加板蓝根、紫花地丁养阴清热、解毒，局部用抗生素滴浸，经治疗月余未应。右足腐烂组织已至前跖骨，溃面宽约8cm，长约5cm，筋骨暴露，脓液增多，予以残端清除。改用五神汤加栀子、连翘、黄柏，重用地丁。10日后病情趋向稳定，但尿糖未减，血糖仍高，疮口长期不愈，肉芽亦无生机。又改知柏地黄汤加减，以冀其效。外用紫草膏纱布合生肌玉红膏纱布交替换药。处方：

生熟地各30g，茯苓9g，淮山药12g，牡丹皮9g，山萸肉12g，泽泻9g，盐黄柏9g，盐知母9g，银花18g，紫地丁30g。兼服麦味地黄丸，早晚各9g。

而后以扶正固本、标本兼顾、生肌敛口为法，嘱其长期服用知柏地黄丸或六味地黄丸及金匮肾气丸，以固肾阴。患者住院10个月，痊愈出院。

[评析] 以上2案出自《中国现代名中医医案精华》。糖尿病性坏疽属于中医的“脱疽”范围。其辨证论治在坏疽早期尤其是闭塞性动脉硬化症出现早期缺血表现时疗效更好。具体分型：①脉络寒凝型，症见患肢畏寒发凉，肤温降低，间歇性跛行。治宜温经散寒，活血脉。可用阳和汤加味。②脉络血瘀型，症见患者痛甚，怕冷不明显。治宜活血止痛。可用丹参通脉汤。③脉络瘀热型，症见患肢不怕冷，反恶热，肤温较高，患肢疼痛。治宜养阴清热、活血通络。药用元参、忍冬藤各30g，当归、赤芍各15g，牛膝、泽兰、石斛各10g，红花、地龙各10g，蜈蚣3条，花粉20g。④热毒蕴结型：多见于坏疽合并感染，治宜清热解毒，活血止痛。可用熄风通络汤(蝉蜕、地龙、牛膝、生牡蛎、当归、僵虫)加银花、公英、连翘、蚤休、元参、红花、山甲、生甘草等。⑤湿热蕴毒型：多见于湿性坏疽或混合性坏疽进展期，治宜清热利湿、解毒活血，药用四妙散加银花、赤小豆、车前子、丹参、赤芍、红花、鸡血藤，或用熄风通络汤加苡仁、黄柏、泽泻、赤小豆、虎杖、银花、丹参等。⑥肝肾阴虚，痰瘀阻络型：多见于坏疽稳定期，治宜滋补肝肾、活血通络。可用熄风通络汤加生地、白芍、元参、丹参、银花等，或用六味地黄丸加银花、丹参、生地、元参、当归等。⑦气血俱虚型：治宜益气养血，方用顾步汤或人参养荣汤加减。本案患者足趾溃烂坏死，多成湿性坏疽，因肾主水，肾之功能失调，故水湿泛滥，多为湿性。治疗先以清热利湿治其标，后以滋补肾阴固其本，往往取效。

吕仁和医案

陈某，男，70岁，1976年5月16日初诊。

患者1975年发现并诊断为“胰岛素依赖型糖尿病”，一直用胰岛素控制血糖，其血糖、血脂、体重基本正常，但有口渴多饮，手足心热，于1976年1月开始出现手足麻木，怕冷，逐渐双足小趾紫暗并有间歇性跛行发生。查体：舌黯有裂纹、苔黄，脉沉细涩。双足皮肤色暗、发凉，双足小趾紫暗，但未破溃，双足背动脉搏动减弱。空腹血糖7.6mmol／L，餐后2小时血糖10.6mol／L，下肢体位试验(+)。诊为糖尿病小趾坏疽。辨证属阴伤化热、瘀阻受寒。治法内服以养阴清热、化瘀通络，外用以温通散寒。内服方：细生地30g，元参30g，黄柏10g，牛膝30g，木瓜30g，丹参30g，莪术10g，三七粉3g(冲服)，水煎服，每日1剂，分2次服。外洗方：川乌30g，草乌30g，伸筋草30g，芒硝30g，苏木30g，水煎外洗，每日1剂，熏洗3次。继续用胰岛素控制血糖，带药回原籍治疗。

10月28日来京复诊时，述经上内服及外用方治疗各12剂后，口渴多饮、手足心热等减轻，双足小趾紫暗部分脱厚皮一层，但无破溃。继续内服及外洗10剂后，双小趾又脱厚皮一层，紫黑部分全部消失，双脚小趾呈嫩红色，此后间歇性跛行、手足麻木、怕冷等症状均明显好转，自己停用外洗药。坚持内服药共45剂，双小足趾皮色完全恢复正常，间歇性跛行消失，双足背动脉搏动增强，经超声多普勒检查示：左、右足背动脉内径分别为0.18cm、0.20cm，左、右足背动脉血流量分为6.48ml／min、8.46ml／min，嘱其坚持用胰岛素控制血糖，间断服用中药，以防其他并发症发生。

[评析] 此案出自《中医杂志》1980年第2期。糖尿病肢端坏疽以下肢多见，男多于女，且多见于年龄大，病程长和病情控制不满意的病人。根据临床表现可分为3种类型：①湿性坏疽：最为多见。肢端体表局部软组织糜烂，开始形成浅溃疡，继之溃烂深入肌层，甚至烂断肌腱，骨质受破坏，大量组织坏死，形成大脓腔，排出较多分泌物。湿性坏疽的主要病理基础是微血管基底膜增厚所致微循环障碍。②干性坏疽：受累肢端末梢缺血坏死、干枯变黑，病变界线清楚，发展至一定阶段不经处理也会自行脱落。干性坏疽的主要病理基础是中小动脉闭塞所致缺血性坏死。③混合型坏疽：亦较多见，即微循环障碍和小动脉阻塞两类病变同时并存。既有肢端的缺血干性坏死，又有足和／或小腿的湿性坏疽。此例患者，属阴伤化热，耗灼营血，瘀阻脉络，肌肤筋脉失养，遂致气血瘀阻；外受寒邪所伤，而呈阴虚化热、瘀阻受寒之证。在继续用胰岛素控制血糖的基础上，内服生地、元参大补阴液，黄柏清热，牛膝、木瓜通经活络，丹参、莪术、三七粉、血竭粉、水蛭粉活血通经。外以川乌、草乌温经散寒，伸筋草、芒硝、苏木通经活络，使病人得到康复。

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