病例荟萃第十九期｜雷新军：Telescope™助力正向开通回旋支极度迂曲合并重度钙化慢性闭塞病变

Original 雷新军严道医声网

2024-08-25

雷新军西安交通大学第一附属医院

病情简介

女性，59岁，劳累性胸痛3月

3月前步行上坡约1-200米即感胸骨后闷痛，可伴咽部胀满和左肩臂酸困乏力，休息5分钟左右逐渐缓解，遂在青海某三甲医院就诊。住院期间行CAG检查，结果示：冠心病三支病变，血管重度钙化，LCX CTO，为进一步诊治转入我院。

2型糖尿病9年，二甲双胍联合甘精胰岛素控制血糖

实验室检查：血常规、肝功、肾功、凝血、心肌酶和同型半胱氨酸水平正常

血脂：TG 0.47 mmol/L；HDL-C 0.89 mmol/L；LDL-C 1.01 mmol/L

血糖：16.58 mmol/L

糖化白蛋白：22.5%

心电图

颈部血管超声：右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，斑块长度/厚度约10.8/2.9 mm

心超：左室舒缓功能减低，EF=68%

头颅CT：多发腔梗，脑白质脱髓鞘

主要诊断

冠心病稳定型心绞痛心功能Ⅱ级客观评定D

2型糖尿病

脑梗塞

药物治疗

诺欣妥	50 mg	bid
阿卡波糖	100 mg	tid
倍他乐克	47.5 mg	qd
甘精胰岛素	14 IU	qn
阿托伐他汀	20 mg	qn
替格瑞洛	90 mg	bid
阿司匹林	100 mg	qd
磷酸西格列汀	100 mg	qd
达格列净	10 mg	qd

冠脉造影

CAG示冠脉重度钙化，RCA 2段50%、75%和90%节段性狭窄，3段25%弥漫性狭窄，PL和PD近段50%狭窄，血流TIMI 3级；LAD 6-8段迂曲，80%-95%弥漫性狭窄，血流TIMI 3级；LCX极度迂曲，11段近段90%狭窄，中段完全闭塞，长度约15 mm，心房支提供侧支使13段和OM 2逆灌显影。

策略

患者及家属拒绝CABG，决定实施PCI

心功能正常，术中无需MCS

首先开通LCX CTO，择期干预LAD & RCA

术中备用ELCA（Excimer Laser Coronary Atherectomy）和RA（Rotational Atherectomy）

术后加强抗凝治疗

定期随访

经皮冠脉介入治疗

6F EBU 3.5到位后，经Corsair送Sion进入LCX 11段，并沿Sion努力旋转推进Corsair，使其勉强进入LCX；然后，经Corsair将Sion更换成Miracle 12，仔细操控其穿入闭塞段血管。

反复尝试，Miracle 12难以通过极度迂曲的闭塞段血管；遂沿Miracle 12旋转推进Corsair，使其艰难进入血管闭塞段；然后，通过Corsair将Miracle 12更换成Pilot 200，多体位透视下仔细操控其穿过极度迂曲的闭塞段血管而进入LCX远段血管真腔。

沿Pilot 200难以旋转推进Corsair进入闭塞段以远血管真腔，遂采用Nanto法退出Corsair，并沿Pilot 200分别送入1.2×10 mm、1.0×10 mm和1.5×15 mm等不同规格球囊扩张，其中1.2×10 mm球囊破裂致OM部分显影（Grenade technology），但是球囊依然不能通过闭塞段血管并对闭塞病变进行有效扩张。

Telescope™导引延长导管的操作技巧及优势

ELCA因故不能使用，遂采用BLAST技术（Balloon-assisted sliding and tracking technique）将Telescope™导引延长导管顺利送入LCX，再在其支撑下成功将1.5×15 mm球囊推入极度迂曲和重度钙化的闭塞段血管并有效扩张，造影示LCX 11-13段血管残余狭窄约80%，TIMI血流3级，OM 2近段B型血管夹层，TIMI血流2级。

暂未处理Ⅰ型冠脉穿孔，在Telescope™导引延长导管支撑下继续送NC Balloon 2.5×12 mm对狭窄病变高压扩张（20-24 atm），造影示LCX 11-13段血管残余狭窄最重部位约为50%，夹层明显，TIMI血流3级，末梢冠脉穿孔较前加重；OM 2近段血管夹层和血肿进展，TIMI血流1级。沿Pilot 200送Finecross至穿孔部位近端血管后撤出Pilot 200，然后经Finecross注入少量明胶微粒造影剂混悬液，成功封堵冠脉穿孔。

保留该条Finecross于LCX 13段，再经指引导管送入另外一条Finecross，在其支撑下仔细操控Sion blue穿过LCX 11段夹层病变，并沿Sion blue继续推送Finecross至OM 2分叉前；经Finecross将Sion blue更换为GAIA 2^nd，在多体位透视下操控其穿过夹层病变至OM 2远端血管真腔后，经Finecross又将其更换为Sion blue，然后采用Nanto法退出Finecross。

沿Sion blue送NC Balloon 2.0×12 mm由远及近高压扩张后（20 atm），采用APT技术（Active transfer of plaque）于LCX 13-OM 2成功植入1条支架（2.25×32 mm），造影示支架充分膨胀，13段分叉开口部位无明显狭窄，血流TIMI 3级。

LCX口部精确定位，与远端支架衔接植入1条支架（2.75×38 mm），透视下支架充分膨胀。

最后，采用不同规格NC Balloon（2.5×15 mm和3.0×15 mm）高压扩张，造影示支架充分膨胀，血流TIMI 3级，手术成功。

间歇1周后，成功干预LAD和LCX。患者术后3天出院，目前1月随访运动耐力良好，无胸痛发作。

经验体会与总结

迂曲、钙化冠脉病变PCI是心脏介入医生所面临的主要挑战之一，而CTO依然是心脏介入医生难以攻克的堡垒。如何高效、顺利开通迂曲合并重度钙化CTO是心脏介入领域的热点。首先，术前准备要充分，包括可能用到的器械或设备；其次，CTO导丝的选择和操控技巧极为关键，硬导丝血管跟踪能力差，而软导丝或超滑导丝穿透能力又不足，所以术者应熟练掌握不同类型CTO导丝的设计、性能及操控技巧，才能灵活地选择和组合不同类型的CTO导丝高效、顺利地开通慢性闭塞血管，而不是按部就班的“升级”或“降级”使用CTO导丝，恐起事倍功半之效；第三，当CTO导丝通过闭塞段到达远端血管真腔而微导管或球囊难以通过时，首先想到的是加强指引导管支撑力，如指引导管深插、球囊锚定、双导丝技术或子母导管技术等，当然最为方便、安全和快捷有效地方法是使用导引延长导管，其不但能通过深插提供强大的支撑力，而且还能为器械输送提供一条平滑的管道。从本病例可以看出Telescope™导引延长导管在极度迂曲合并重度钙化病变中的通过性能非常优秀，是助力本病例手术成功最为关键的器械。值得一提的是，采用BLAST技术（Balloon-assisted sliding and tracking technique）不仅可以顺利地深插导引延长导管，而且还能有效地避免冠脉夹层损伤或导致已植入的支架纵向压缩，更为安全。当然，对于类似病例有条件的单位还可以使用ELCA（excimer laser coronary atherectomy）开通闭塞段血管，为RA（rotational atherectomy）创造条件（RASER技术）。然而，“非计划性旋磨”尤其存在明显夹层、血肿时面临磨头嵌顿、内膜撕脱和冠脉穿孔的风险也相应增高，术者应做好充分的应急预案。此外，爆破技术（Grenade technology）实属不得已而为之，应警惕冠脉严重夹层和穿孔的风险，在使用该技术时小规格球囊应尽可能深地插入闭塞段血管，同时努力推进导引延长导管无限接近该球囊，通常可以有效地减轻冠脉夹层损伤的程度与范围；第四，CTO开通过程中冠脉穿孔是最为常见的并发症，术者应处乱不惊，沉着应对，根据冠脉穿孔Eillis分型的特点积极、主动地采取不同措施处理，避免心脏压塞、猝死等并发症。本例手术LCX末梢Eillis Ⅰ型穿孔，经微导管注射明胶微粒造影剂混悬液后成功封堵；第五，迂曲、钙化冠脉病变PCI支架内再狭窄和各期血栓事件发生率较高，要重视PCI优化，包括选择贴壁、扩张能力更佳的支架、腔内影像学指导的支架植入和后扩张等，以期获得良好的近、远期预后。总之，在CTO 血运重建时必须综合评估，权衡利弊选择个体化治疗；同时，策略与技术并重，以达到患者治疗效益和质量的最大化。

专家介绍

- 雷新军 -

西安交通大学第一附属医院

心血管内科副教授/副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，美国德州医学中心访问学者。长期从事心血管内科的临床、教学及科研工作，擅长复杂冠脉病变的介入治疗，个人复杂PCI手术约1200例/年，其中CTO病变约占60%，成功率大于95%。主要研究方向：动脉粥样硬化发病机制和冠心病介入诊疗，在相关研究领域主持国家自然科学基金面上项目1项，省级科研基金2项、西安交通大学医学创新基金1项和校、院级新医疗新技术各1项，以第一或通讯作者发表论文30余篇，其中SCI收录3篇，IM收录6篇，参编/参译教材、专著多部，获国家发明专利2项和实用新型专利3项，并荣获陕西省科技进步二等奖1项（第三完成人）。

目前担任：中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员，中国医师协会心血管内科医师动脉粥样硬化专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常务委员，陕西省国际医学交流促进会胸痛专业委员会副主任委员，陕西省医师协会冠心病学组副组长，美国心脏病学院专家会员（FACC），国家卫健委冠心病介入培训导师，《中国介入心脏病学杂志》和《实用心电学杂志》编委。

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