胸、背、腹痛，怀疑夹层？CT平扫，细微之处见功夫
据不完全统计，我国主动脉夹层每年仅新发病例就有20万，其中98%的患者因得不到及时有效的治疗，或死亡或随时面临死亡，而获得手术机会患者最终生存下来的仅2%左右。
主动脉夹层的增强CT影像及分层
闲话少说，先上图。
图1 Stanford A型/DeBakey I型主动脉夹层的增强CT影像（a-e）
上图为一个严重的主动脉夹层病例的增强CT影像，根据国际上两种最常用的分型方式（图2），应为Stanford A型/DeBakey I型主动脉夹层。
图2 主动脉夹层的Stanford 分型和DeBakey分型
目前文献中，普遍认为利用Stanford分型更为简明。A型夹层累及升主动脉，并且常延伸至胸降主动脉和腹主动脉。简言之，凡剥离范围累及升主动脉者均称A型。A型夹层的发生率比较高，占病例的60%~70%，通常需要紧急外科手术治疗。如果不治疗，A型夹层患者48小时死亡率超过50%。
B型夹层主动脉壁剥离始于左锁骨下动脉开口远端即降主动脉起始部，并向远端扩展至一定范围。B型夹层占病例的30%~40%，主要采取降压、止痛治疗，可以采取手术或介入治疗。
主动脉夹层的诊断，难在哪里？
对主动脉夹层这个疾病的认识是比较深入的，但是临床上毕竟比较罕见。在一些基层医院，很多医生都没有自己诊断过主动脉夹层，对于这种“罕见”的疾病没有意识。有些基层医生所在的医院缺乏辅助检查手段，因此即使怀疑是主动脉夹层，但不能确诊，经常是转到上级医院后就不清楚诊断和预后了。没有经历，就缺乏经验。很多情况下，医生往往会首先考虑其他心血管疾病，而忽略主动脉夹层的鉴别。
胸痛、腹痛、背痛等剧烈疼痛是主动脉夹层的重要症状。突然发生的剧烈胸痛、撕裂样疼痛是主动脉夹层的典型症状，这种典型的疼痛症状和性质是区别于其他疾病的主要特点。但并不是所有的患者都是这种表现。
极少部分患者，由于动脉粥样硬化、中层退行性变严重或对疼痛不敏感，特别是一些老年人，其感受到的疼痛较轻。一旦假腔有出口，真假腔之间的压力趋于平衡，锐性疼痛可变为持续性钝痛，患者可能感觉到疼痛有所缓解。
另外，患者在疼痛的同时，常表现为烦躁、焦虑、大汗、面色苍白、晕厥等“休克”征象，常会被误认为伴有休克。主动脉夹层患者虽可有“休克”表现，但血压可能不降低，反而升高。并且可以出现双上肢血压不对等，动脉脉搏强度双侧不一致或一侧消失的情况。
只要在患者的病史、症状、体征中捕捉到蛛丝马迹，考虑到主动脉夹层的可能，就不难做出诊断。
主动脉夹层的辅助诊断包括哪些？
1. 胸部X线检查
胸片检查是最容易获得的辅助检查，虽然其特异性和敏感性较差，但是也可以帮助临床诊断。主动脉夹层患者中，约有61.1%的病例可以发现纵膈扩大，14.1％的病例表现出主动脉钙化位移，25.8％的病例心脏轮廓出现异常（心包积液）。但仍有10%~40%的胸片检查结果可能是正常的。
2.超声心动图
超声心动图作为一种无创性检查可以探测到主动脉夹层真假腔以及之间分离的内膜片，从而诊断主动脉夹层。
经胸超声心动图诊断主动脉夹层的断敏感性为59％-83％，特异性为63％~93％。特别是对于A型夹层，经胸超声心动图的敏感性可以达到78%~100%，而对于累及降主动脉的夹层敏感性仅为31%~55%。
经食道超声心动图的敏感性据报道可以达到94%~100%，特异性77%~100%。但一般基层医院没有开展，并且经食道超声心动图无法充分评估升主动脉的远端部分以及主动脉弓的分支。
3. CT
CT检查是诊断主动脉夹层的重要手段。对于疑似主动脉夹层的患者，应进行增强CT检查。增强CT可以较好地显示真假腔，还可以观察到纵膈、胸腔的异常改变（图3）。
图3 主动脉夹层的增强CT影像（箭头，真假腔之间的内膜片；HP，心包积血；HT，血胸）
4. MRI
血管增强MR检查可以显示完整的主动脉夹层，帮助确定夹层解剖类型，显示真假腔、内膜片、夹层入口位置和大小，还可以显示假腔中血栓的存在和数量。这些参数对于制定治疗方案和选择手术方式都有重要作用。
MRI检查具有无辐射、多平面评估、高分辨率的特点，但是也有其局限性，就是由于检查时间较长，只能用于病情比较稳定的患者，并且不适于介入治疗后植入支架患者的随访。
CT平扫在主动脉夹层识别中的作用？
网络上有一名急诊医生分享了一则病例。一位急性左侧腰腹痛的老年患者于急诊就诊，既往有左侧肾结石的病史。泌尿系超声检查发现左侧肾盂内强回声，提示为肾结石。在给予镇痛、解痉治疗后，患者仍旧有腰腹胀痛。
后进行CT平扫时，除了发现左侧肾盂结石以外，细心的急诊医生发现“腹主动脉内钙化斑内移”。增强CT显示出了腹主动脉内真假腔形成，典型的主动脉夹层（图4）。医生被惊出一身冷汗。要不是医生积极检查、细心读片，最终发现端倪，患者生命可能就岌岌可危了。
图4 左侧肾结石+腹主动脉夹层
A：肾盂结石（红箭头），腹主动脉内钙化斑内移（蓝箭头）
B：肾盂结石（红箭头），腹主动脉内真假腔形成，腹主动脉夹层（蓝箭头）
为什么要特别说一下CT平扫对于主动脉夹层的识别？因为笔者觉得这个对于急诊医生很重要。很多急诊科医生开具的CT检查只能看到片子，而没有诊断报告，需要在次日有诊断医师的情况下才能拿到报告。这样就存在一定的风险，而且考验医生的读片能力。
上面的病例就是急诊医生在发现疼痛对应部位肾结石的时候，细心地发现了主动脉异常征象，从而得以准确诊断。
而前些天，我们曾接诊一名蛛网膜下腔出血的患者，该患者在前一日于某三级医院急诊行头颅CT检查被急诊医生判定为正常，次日去取正式报告的时候提示蛛网膜下腔出血，被转至宣武医院，后转入我院行介入治疗的。还好患者没事，否则真是栽在了阅片上。
主动脉夹层的两大CT平扫表现
CT平扫是急诊常开具的检查，快捷方便，不管胸痛、腹痛一扫查之。增强CT由于存在碘过敏风险，基本不会在夜间检查，都需要预约。所以，在CT平扫影像中学会识别主动脉夹层非常重要。
主动脉夹层在CT平扫中有以下表现：
1. 钙化斑内移
借助内膜钙化灶可辨别主动脉夹层，这种内膜钙化移位与主动脉外缘距离超过5mm时有意义（图5）。
图5 钙化斑内移（黑色箭头）
图5的钙化斑内移影像是不是很好识别？下面咱们来看一个病例。图6-图9为同一患者的CT影像，图6可见明显的钙化斑内移的征象。
图6 主动脉夹层的钙化斑内移影像（CT平扫）
在行增强CT后可以看到明显的真假腔，真假腔之间的内膜片位置与钙化斑内移位置相对应。
图7 主动脉夹层钙化斑内移影像（增强CT）
再来看看下面水平的影像，主动脉夹层显然是增大了，与增强影像对比一下（图8）。
图8 主动脉夹层CT平扫与增强CT对比图
最后，来看看这个主动脉夹层的全貌（图9）。
图9 主动脉夹层矢状面影像（增强CT）
2. 主动脉的双腔征
双腔征是主动脉夹层特有的影像征象，病变部位、病程长短、内膜破口大小的不同，CT表现也不同。CT平扫一般较难显示主动脉夹层的真假腔，真假腔的大小无一定规律（图10）。
图10 主动脉夹层CT平扫影像：主动脉双腔征，血胸
看过这些CT片，大家是不是对主动脉夹层有了一些深入的认识呢？遇到高血压、胸腹剧烈疼痛、疑似主动脉夹层的患者，一定要快速去扫个CT仔细看一看。
参考文献：
[1] Michelle A. McMahon, Christopher A. Squirrell. Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review. RadioGraphics 2010; 30:445–460.
本文中病例影像来自于：
https://radiopaedia.org/cases/thoracic-aortic-aneurysm-7
https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.302095104
http://www.ctisus.com/teachingfiles/chest/249188
https://mp.weixin.qq.com/s/yhhqAVXXK3ABGYH_Dq4wZg
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又一个主动脉夹层患者，没有抢救回来……
主动脉夹层是一种并不少见的“危急重”症。10年前，甚至更早以前报道数量并不多，主要是因为临床诊断少，而尸体解剖开展极少，故误认为是罕见病。随着CT、心超的普及，且一线临床医师，尤其是急诊科医师对该疾病的认识逐渐重视，临床诊断数越来越多，据笔者估测，国内主动脉夹层年发病率可能高达万分之一左右。
值得注意的是，主动脉夹层的主要诱发因素就是高血压。国内高血压仍存在三低，即知晓率低，民众对高血压的认知、不知道自己是否高血压；治疗率低，诊断了高血压也不治疗；控制率低，治疗就是象征性的吃点药，控制得如何，不管它。相信随着慢性病管理的切实开展，控制了高血压这一主动脉夹层的首要危险因素，主动脉夹层的发病率可能会有一定逐渐下降。
主动脉夹层发病后可以迅速致死，其主要死亡原因是心包填塞、急性心肌梗死、急性心力衰竭。以上3个死因都是要主动脉夹层累及升主动脉时才会发生，故早在上世纪70年代，斯坦福大学的研究人员根据预后的截然不同，将主动脉夹层分为A型和B型。
A型，即累及升主动脉的病例，其死亡率极高；而B型通常预后良好。现分享一例罕见的，CT检查中主动脉夹层致心包填塞死亡的病例，以便于大家直观认识A型主动脉夹层的凶险性。
病例简介
患者，女81岁，因急性胸痛就诊。入急诊后，查体未发现阳性体征，床边心电图未提示急性冠脉综合征（ACS）。予查胸部平扫CT。
图1：见心包积液，升主动脉内可见内膜片影。
迅速联系急诊主动脉CTA及心超检查，与家属谈话，告知高度怀疑A型主动脉夹层，病情危重，有随时死亡的可能，签署病危通知书。取得家属知情同意后，行主动脉CTA检查。
平稳送入CT室，注射碘海醇，嘱患者屏气时患者仍有遵嘱动作。开始扫描，医生从CT控制室屏幕即可见图像严重异常，遂迅速进入CT检查室，查看病人已意识丧失，呼吸心跳骤停，开始心肺复苏（CPR），经抢救无效死亡。
图2：可见心包内大量积液，右心室明显受压，造影剂充盈肝静脉。
图3：主动脉根部塌陷，右室流出道严重受压。
图4：上腔静脉、肺动脉内可见造影剂。
幸好该患者在平扫CT时已发现主动脉夹层的高危征象，及时做好了沟通工作，患者家属对死亡无异议。
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