心肺复苏和心脏性猝死预防，这些知识都记住了吗？
心脏性猝死（SCD）是指突然发生的心脏原因导致的心脏骤停，患者在症状出现后1小时内发生不可逆的生物学死亡。心肺复苏是每个医护人员的必修课。在在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，大连医科大学附属第一院杨延宗教授讲解了心肺复苏的要点以及SCD的一级和二级预防建议。
SCD的高发年龄在45～75岁，男性多于女性，多发于冬季，气温越低冠心病猝死发生越多。
SCD的长期危险因素包括：高血压、冠心病家族史、糖尿病、高脂血症、吸烟、超重、酗酒、不运动等；短期危险因素包括：6个月内的心肌梗死、梗死后心绞痛、各种器质性心脏病合并的心衰、心律失常。
SCD的病因包括：冠状动脉疾病、心律失常、心力衰竭、先天性疾病、心肌异常；诱因包括：情绪激动、过度体力活动、饱餐、吸烟、噩梦、性生活、外科手术、创伤麻醉、有创检查和介入、内窥镜等。
SCD分为：（1）心律失常型猝死：无致死性循环衰竭情况下，骤然意识丧失和脉搏消失；（2）循环衰竭型猝死：循环衰竭（如夹层破裂）或心肌泵衰竭（如心源性休克）所致；（3）不可分类的猝死。SCD绝大多数（88%）为心律失常型猝死，其中83%为恶性室性心律失常。
图1 SCD的发展过程
心脏骤停的机制包括：（1）室性快速性心律失常（室颤和室速），最常见；（2）缓慢性心律失常或心室停搏；（3）无脉性电活动，较少见。
救治的关键是5个“及早”，构成“生存链”：（1）及早呼救；（2）及早CPR；（3）及早除颤；（4）及早高级生命支持（ACLS）；（5）及早复苏后监护治疗。
1．高质量胸外按压
若无循环体征，应立即开始胸外按压。动作要点：
★ 部位：掌根部位于患者胸骨中线与两乳头连线交点或胸骨下半部；
★ 姿势：双手交叠，肘关节伸直，双上肢与患者水平面垂直；
★ 深度：5～6cm（将患者置于硬质平面上）；
★ 频率：100～120次/分；
★ 回弹：避免倚靠患者胸廓，保证胸廓充分回弹；
★ 按压/通气比：30:2，连续5组为一个循环；
★ 建立高级气道（如气管插管）后，按压和通气可能不同步，通气频率为10次/分。
2．开放气道
开放气道前应先除去气道内异物：患者头偏向一侧，急救者一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出；或者用指套/纱布清除口腔中的液体分泌物。
开放气道的方法包括仰头-抬颏法和托颌法。
图2 开放气道
3．人工通气
每次通气必须使患者的肺脏膨胀充分，可见胸廓上抬即可，切忌过度通气。建立高级气道后，实施连续通气的频率统一为6秒/次（10次/分）。
口对口人工呼吸：
★ 确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，用口把患者的口完全罩住，呈密封状；
★ 每次吹气应持续1秒以上，缓慢吹气，不可过快或过度用力；
★ 未建立人工气道的成人，推荐500～600 ml的潮气量。
4．电击除颤
★ 除颤时机：室颤，无脉性室速；
★ 首次电击能量：单相波除颤300 J，双相波除颤120 J或150 J；
★ 电除颤后立即CPR，连续做5组，2分钟后再次判断心律，必要时再次除颤；
★ 心室静止（心电图呈直线）与肺动脉内膜剥脱术患者不可电除颤，应立即实施CPR
除颤的时机和成功率：
★ 除颤的成功率随着时间延误而降低，每延误1分钟，存活率降低7%～10%，室颤通常在几分钟内转为心跳静止；
★ 早期除颤（1分钟内）成功率为97%；
★ 有报道，在没有除颤仪时，胸前叩击45%可恢复窦性心律。
重新评价：
★ 单人：5个按压/通气周期（约2分钟）后，再次检查和评价，若仍无循环体征，立即重新进行CPR；
★ 双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果；若有2名或更多急救者在场，应每2min更换按压者，避免因劳累降低按压效果。
何时停止CPR？
院前：
★ 患者已恢复自主呼吸和心跳；
★ 患者转移到其他医护人员或医院；
★ 环境安全危及到施救者；
★ 确定患者已死亡；
★ 心肺复苏进行30分钟以上，检查患者仍无反应，无呼吸，无脉搏，瞳孔无回缩；
★ 原则上院前不停止CPR。
院内：
★ 经高级生命支持，仍无呼吸和循环；
★ 致死性损伤或疾病，经各种救治措施无效；
★ 有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证。
5．高级生命支持
图3 高级生命支持流程
6．心肺复苏药物的应用
（1）肾上腺素
2017AHA/ACC/HRS室性心律失常处理与心脏性猝死预防指南认为：心脏性猝死者行CPR时，有理由使用肾上腺素（每3～5分钟1 mg）（IIb，A）；大剂量（每次＞1 mg）的肾上腺素，不比标准剂量有益处（III，A）。
（2）胺碘酮
当CPR、2次电除颤及给予血管加压素后，室颤/无脉性室速仍持续时，应优先选用胺碘酮。初始剂量为300 mg溶入20～30 ml葡萄糖液，快速静推，3～5分钟后再推150 mg，维持剂量1 mg/min持续静滴6小时。
（3）利多卡因
仅作为无胺碘酮时的替代药物，初始剂量为1.0～1.5 mg/kg静推。
（4）硫酸镁
仅用于尖端扭转型室速（IIb）和伴有低镁血症的室颤/室速；对于尖端扭转型室速，紧急情况下可用硫酸镁1～2 g稀释后静注，5～20分钟注射完毕。
7．其他措施
★ 积极补液，维持水电平衡；
★ 纠正酸中毒：NaHCO3；
★ 血气分析；
★ 监护和评估。
2017AHA/ACC/HRS室性心律失常处理与心脏性猝死预防指南指出，ICD是预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，但对于预期生存时间＜1年的患者不推荐植入ICD。既往从未发生持续性室性心律失常的患者，LVEF降低仍然是心脏性猝死的主要危险标志。
表1 缺血性心脏病患者猝死的二级预防的ICD推荐
表2 缺血性心脏病患者猝死的一级预防的ICD推荐
表3 缺血性心脏病患者反复发作的室性心律失常的治疗和预防
表4 非缺血性心脏病患者猝死的二级预防的ICD推荐
表5 非缺血性心脏病患者猝死的一级预防的ICD推荐
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预防心脏性猝死，还要关注这类疾病！
2017年10月，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合制定发布了《2017 AHA / ACC / HRS室性心律失常（VA）患者管理和心脏性猝死（SCD）预防指南》，本文是对与心脏离子通道病相关VA和SCD风险管理建议的总结。
这些建议均由中等质量证据支持。所有植入式心律转复除颤器（ICD）的建议均要求患者预期寿命＞1年。
1. 对于有致病突变基因的长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、短QT综合征或Brugada综合征等患者的直系亲属，建议进行遗传咨询和突变特异性基因检测。
2. 对于心脏离子通道病合并心脏骤停的患者，建议植入ICD。
3. 对于静息QTc间期＞470 ms的长QT综合征患者，建议使用β受体阻滞剂。
4. 对于高风险的症状性长QT综合征患者，如果β受体阻滞剂无效或不能耐受，建议联合强化治疗（按长QT综合征分型选择药物）、左心交感神经切除术和/或植入ICD。
5. 尽管接受了最大耐受剂量的β受体阻滞剂，长QT综合征患者仍反复发生恰当的ICD放电，建议联合强化治疗（按长QT综合征分型选择药物）或左心交感神经切除术。
6. 对于临床诊断为长QT综合征的患者，建议进行遗传咨询和基因检测。
7. 对于疑诊长QT综合征的患者，动态心电图监测、平躺和即刻站立心电图，和/或平板运动试验，有助于明确诊断及监测治疗的反应。
8. 对于静息QTc间期＜470 ms的无症状长QT综合征患者，使用β受体阻滞剂进行长期治疗是合理的。
9. 对于儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者，建议使用β受体阻滞剂。
10. 对于儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者，若已经接受足量或最大耐受的β受体阻滞剂，仍有反复持续性室性心动过速或晕厥，建议强化治疗，联合药物治疗（如β受体阻滞剂、氟卡尼）、左心交感神经切除术和/或植入ICD。
11. 对于儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速合并临床室性心动过速（VT）或劳力性晕厥的患者，遗传咨询和基因检测是合理的。
12. 对于仅有可诱发1型Brugada心电图表现的无症状患者，建议观察，不进行治疗。
13. 对于Brugada综合征患者，伴有自发性1型Brugada心电图表现和心脏骤停、持续性VA或近期有疑似VA引起的晕厥史，建议植入ICD。
14. 对于因多形性VT导致ICD反复放电的Brugada综合征患者，建议用奎尼丁或导管消融强化治疗。
15. 对于有自发性1型Brugada心电图表现和症状性VA的患者，无论是否适合植入ICD，还是拒绝植入ICD，建议使用奎尼丁或导管消融治疗。
16. 在没有自发性1型Brugada心电图表现的疑诊Brugada综合征患者中，用钠通道阻滞剂进行药物激发试验有助于诊断。
17. 对于心电图有早复极表现的无症状患者，建议观察，不进行治疗。
18. 对于心电图有早复极表现、心脏骤停或持续性VA的患者，建议植入ICD。
文献索引：Al-Khatib S M, Stevenson W G. Management of Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death Risk Associated With Cardiac Channelopathies[J]. JAMA cardiology, 2018.
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AHA : 成人、儿童和婴儿心肺复苏的正确方法
童办认为急救知识是人人都应该学习的，正确专业的急救知识目前在我国公众中的传播度很差。这一期的专题我们总结了给成人、儿童以及婴儿进行心肺复苏（CPR）的正确方法，希望能带给大家帮助。爸妈们要知道，保护孩子的前提是你懂得如何正确保护。
想要了解更多靠谱的急救知识，可下载《儿童家庭急救手册》，下载地址：http://joywithyou.com/article-20150821-1467.html
一、什么是心肺复苏（CPR）？
CPR是心肺复苏术的简称，CPR包括两大部分：胸外按压和人工呼吸。快速用力按压胸部是CPR的最重要操作。通过按压胸部，可以将血液泵向脑部和心脏
约92%的呼吸心脏骤停患者在到达医院前死亡，但统计数据表明，呼吸心跳骤停时立即进行心肺复苏，能够两倍甚至三倍的给予患者生存机会。
救护车到达前的时间是黄金急救时间，能够在此时进行急救的通常不是医护人员，而是家人。如果更多人学会心肺复苏术，可以挽救更多的生命。
成人心肺复苏的操作方法
首先确认现场环境安全，之后拍打病人双肩并呼喊病人，检查病人是否有反应。如果没有反应则立刻请人帮忙打120并去取AED(如果有条件)，如果没有人帮忙，则要自己拨打120并取AED(如果有条件)。
之后检查病人的呼吸，如果患者完全停止呼吸，则应该实施心肺复苏。通过看胸廓是否有起伏来判断是否有呼吸，观察至少5秒但不要超过10秒，胸廓没有起伏则说明呼吸停止了。
呼喊拍打无反应+无呼吸=实施CPR
成人心肺复苏操作流程：
遵照CAB的操作顺序：C胸外按压（compression）→A开放气道（airway）→B人工呼吸（breathing）
C 胸外按压 compressions
让病人仰面平躺在结实的平面上。
将多余的衣服脱掉
将一只手的掌根放在胸骨的下半段，将另一只手的掌根放在第一只手上面。
垂直向下、用力、快速按压，幅度至少为5厘米，速度是至少100次/分钟。
每次按压后，要让胸部回弹至正常位置。
A 开放气道 airway
仰头提颏法
一只手放在前额上，另一只手放在颏部
向后仰头并提起颏部
B 人工呼吸 breathing
在保证气道开放的同时，捏住鼻孔。
吸一口气，用你的嘴盖住病人的嘴。
进行2次人工呼吸（每次吹气1秒）。吹气成功的标志是看到病人胸廓隆起。
（一组胸部按压和人工呼吸的比例是30:2，也就是说持续按压30次，进行2次人工呼吸，之后再进行下一组）
AED
如果此时AED到达，则尽快使用AED。
打开AED。
按照你看到和听到的提示信息进行操作。
Ps: AED是一种带计算机的医疗设备，它可以通过电击心脏使心脏恢复正常工作。AED不仅安全准确，而且易于使用。AED会检查病人是否需要电击，并会在病人需要电击时给出提示。它会告诉你要确保没有人触摸病人。用于传导电击的电极片上有示意图，它会告诉你电极片贴放的位置。开启AED后，它就会自动提示你该如何做。
之后持续进行心肺复苏，胸部按压和人工呼吸的比例是30:2，一直持续直到患者开始呼吸或移动，或者专业急救人员到达并接管病人。
tips
胸外按压幅度至少是5厘米。因为担心弄伤病人，施救者常常再按压时用力不足，按压很少导致受伤，即使受伤也比死忙好。用力过度比用力不足好。
胸外按压操作一段时间后，你可能会感到疲劳，这时候按压效率就会降低，如果此时现场有其他人会CPR，请交替进行。最好是2分钟交换一次，交换时动作要快，尽量减少胸外按压的中断。
二、儿童心肺复苏的操作方法
这里的儿童是指1岁以上，但尚未到达青春期的孩子。（一般是1~8岁）
首先确认现场环境安全，之后拍打患儿并呼喊他，检查患儿是否有反应。如果没有反应则立刻请人帮忙打120并去取AED(如果有条件)。注意：如果没有人帮忙，只有你一个人的话，则要以30:2的比例先做5组CPR再去自己拨打120。
之后检查患儿的呼吸，通过看胸廓是否有起伏来判断是否有呼吸，观察至少5秒但不要超过10秒，胸廓没有起伏则说明呼吸停止了，此时则应该实施心肺复苏
呼喊拍打无反应+无呼吸=实施CPR
儿童心肺复苏操作流程：
遵照CAB的操作顺序：C胸外按压（compression）→A开放气道（airway）→B人工呼吸（breathing）
C胸外按压 compressions
1. 让患儿仰面平躺在结实的平面上。
2. 将多余的衣服脱掉
3. 将一只手的掌根放在胸骨的下半部。
4. 垂直向下、用力、快速按压，幅度约为5厘米，速度是至少100次/分钟。
5. 每次按压后，要让胸部回弹至正常位置。
注意：用1只手进行按压。如果1只手无法按压5厘米，请用两只手。不管怎样，只要按压幅度约5厘米即可。
A 开放气道 airway
仰头提颏法
一只手放在患儿的前额上，另一只手放在颏部
向后仰头并提起颏部
B 人工呼吸 breathing
在保证气道开放的同时，捏住鼻孔。
吸一口气，用你的嘴盖住患儿的嘴。
进行两次人工呼吸（每次吹气1秒）。吹气成功的标志是看到患儿胸廓隆起。
（一组胸部按压和人工呼吸的比例是30:2，也就是说持续按压30次，进行2次人工呼吸，之后再进行下一组）
AED
如果此时AED到达，则尽快使用AED。
1.打开AED。
2.寻找儿童电极片或儿童按键或开关
3.使用儿童电极片或儿童按键或开关（如果没有儿童电极片，则使用成人电极片）
4.按照你看到或听到的信息进行操作
之后持续进行心肺复苏，胸部按压和人工呼吸的比例是30:2，一直持续直到患儿开始呼吸或移动，或者专业急救人员到达并接管患儿。
注意：胸外按压操作一段时间后，你可能会感到疲劳，这时候按压效率就会降低，如果此时现场有其他人会CPR，请交替进行。最好是2分钟交换一次，交换时动作要快，尽量减少胸外按压的中断。
成人CPR与儿童CPR的区别
| 区别点 | 成人CPR | 儿童CPR |
| 何时拨打120急救电话 | 检查病人是否有反应后拨打 | 如果你一个人，则应该在进行5组CPR以后再拨打 |
| 使用AED | 使用成人电极片 | 1.寻找儿童电极片或儿童按键或开关2.如果没有儿童电极片，则使用成人电极片。 3．如果使用成人电极片，要防止它们互相接触。 |
| 按压深度 | 至少5厘米 | 约为5厘米 |
三、婴儿（1岁以下）心肺复苏的操作方法
这里的婴儿是指1岁以下的宝宝。
首先确认现场环境安全，之后拍打婴儿的脚并呼喊他，检查婴儿是否有反应。如果没有反应则立刻请人帮忙打120并去取AED(如果有条件)。注意：如果没有人帮忙，只有你一个人的话，则要以30:2的比例先做5组CPR再去自己拨打120。
检查婴儿的呼吸，如果婴儿停止呼吸，则应该实施心肺复苏。这个可以通过看胸廓是否有起伏来判断，观察至少5秒但不超过10秒，没有起伏则说明呼吸停止了。
呼喊拍打无反应+无呼吸=实施CPR
婴儿心肺复苏操作流程：
遵照CAB的操作顺序：C胸外按压（compression）→A开放气道（airway）→B人工呼吸（breathing）
C胸外按压 compressions
1. 让婴儿仰面平躺在结实的平面上。如果可能的话，请使用地面以上的平面。
2. 将多余的衣服脱掉
3. 将一只手的2根手指放在两个乳头连线中点的正下方
4. 垂直向下按压，幅度大约为4厘米，速度是至少100次/分钟。
5. 每次按压后，要让胸部回弹至正常位置。
A 开放气道 airway
仰头提颏法
一只手放在婴儿的前额上，另一只手放在婴儿颏部的骨性部位
向后仰头并提起颏部
B 人工呼吸 breathing
在保证婴儿气道开放的同时，按正常方式吸一口。
2.用你的嘴盖住婴儿的鼻子和嘴。
进行两次人工呼吸（每次吹气1秒）。吹气成功的标志是看到患儿胸廓隆起。
（一组胸部按压和人工呼吸的比例是30:2，也就是说持续按压30次，进行2次人工呼吸，之后再进行下一组）
之后持续进行心肺复苏，胸部按压和人工呼吸的比例是30:2，一直持续直到患儿开始呼吸或移动，或者专业急救人员到达并接管患儿。
注意：胸外按压操作一段时间后，你可能会感到疲劳，这时候按压效率就会降低，如果此时现场有其他人会CPR，请交替进行。最好是2分钟交换一次，交换时动作要快，尽量减少胸外按压的中断。
成人、儿童和婴儿CPR和AED总结 | |||
操作 | 成人和较大儿童 （已经或正在经历青春期） | 儿童（1岁至青春期） | 婴儿 （1岁以下） |
| 检查其有无反应 | 轻拍并呼喊 | ||
| 拨打急救电话（或120） | 如果您发现患者没有反应，请立即拨打急救电话（或120） | （如果只有你一个人在场）按30:2的比例实施5组按压和人工呼吸后，拨打急救电话（或120） | |
| 实施按压 | |||
| 按压位置 | 胸骨下半段 | 乳头连线正下方 | |
| 按压方法 | 双手按压 | 单手或双手按压 | 双指按压 |
| 按压深度 | 至少5厘米 | 约5厘米 | 约4厘米 |
| 按压速率 | 每分钟至少100次 | ||
| 按压和人工呼吸组合 | 30:2 | ||
| 开放气道使用仰头提颏法 | 仰头提颏法 | 仰头提颏法（不要头部后仰过度） | |
| 检查呼吸 | 查看患者是否没有呼吸（通过查看胸廓是否有起伏来判断，查看时间至少5秒，但不应超过10秒） | ||
| 开始心肺复苏 | 按30:2的比例实施胸外按压和人工呼吸（每次呼吸1秒） | ||
| AED按下“开”按钮或打开盖子 | AED就位后应立即使用 | ||
| 将电极片连接至裸露的患者胸部 | 使用成人电极片 | 1~8岁儿童应使用儿童电极片，8岁及8岁以上儿童应使用成人电极片 | |
| 按照AED的提示进行操作 |
大家都在看
高质量心肺复苏，你需要做到这些！
19张图，归纳心脏性猝死的心电图预警
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