超声典型病例：卵巢成熟畸胎瘤
卵巢畸胎瘤是最常见的胚胎细胞肿瘤，通常根据其分化程度分为成熟性畸胎瘤和非成熟性畸胎瘤。来自美国的 Huang 博士在 2015 年第 3 期 Ultrasound Quarterly 杂志上报道了 1 例典型的卵巢囊性成熟畸胎瘤。
患者女，17 岁，因左腿慢性疼痛诊断为左股骨肉瘤。骨盆 X 线检查时偶然发现右侧骨盆多个钙化骨样阴影（图 1）。盆腔超声发现右侧附件区肿块，其内可见脂肪样回声和钙化，后伴声影（图 2）。
CT 及 MRI 图像显示囊肿内存在脂肪成分 ( 图 3 和 4）。影像学检查均考虑为囊性成熟畸胎瘤。最终经手术证实为右侧卵巢囊性成熟畸胎瘤，病灶内的钙化为牙齿成分。
图 1 骨盆 X 线片显示为右下骨盆多发钙化骨样阴影，类似牙齿（箭头）
图 2 经阴道超声显示右侧卵巢内不均匀回声肿块（箭头），其内可见高回声及低回声（图 A），前者可能为脂肪和钙化 (星号）；CDFI 证实无卵巢扭转（图 B)
图 3 轴位（图 A）和矢状位（图 B）盆腔 CT 显示右侧附件区肿块，其内可见低密度脂肪成分（长箭头）和钙化牙齿成分 ( 短箭头）
图 4 轴位 T1WI（图 A）和 T2WI（图 B）显示右侧卵巢肿块，肿块前分在 T1 和 T2 上均为高信号，即脂肪（长箭头），后分均为低信号，即钙化（短箭头）；增强 MRI（图 C）显示病灶后方不均匀强化（圆环所示）
作者指出，囊性成熟畸胎瘤，也称皮样囊肿，是 45 岁以下女性最常见的卵巢良性肿瘤，占所有卵巢肿瘤的 5%～25%。囊性成熟畸胎瘤至少由 3 个胚胎细胞层（外胚层、中胚层和内胚层 ) 中的 2 个组成。据报道，30% 的畸胎瘤病灶中含有牙齿成分。
囊性成熟畸胎瘤的典型超声特征表现为囊腔内结节并伴声影（Rokitansky 结节或壁结节），肿块后方回声显著减弱（「冰山一角」征），或多个线状及点状强回声（「网格」征）。
囊性成熟畸胎瘤属良性肿瘤，恶变率＜2%，其壁结节增强造影时通常可见强化，但若向囊外生长则常提示有恶变转移。肿瘤体积较大时，可发生卵巢扭转。更年期前畸胎瘤常生长缓慢，但妊娠期可增长迅速，扭转风险增大。
若肿瘤大小超过 6 cm，其继发卵巢扭转的风险增大，建议手术治疗。囊性畸胎瘤切除后，局部复发率＜1%。
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卵巢生殖细胞肿瘤（GCT）是继上皮肿瘤之后第 2 常见 的卵巢肿瘤，而卵巢皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤）是最常见的良性生殖细胞肿瘤，也是 20～30 岁女性最常见的卵巢肿瘤。卵巢皮样囊肿超声上表现多变，常被误诊或漏诊，若肿瘤发生扭转，声像图表现则更为复杂。美国的 Watson 和 Winter 报道了 1 例巨大的皮样囊肿，首次经腹超声检查漏诊，后经 CT 检查发现，最后经腹腔镜手术确诊，文章发表在 2017 年第 1 期的 Ultrasound Q 杂志上。
患者女，17 岁，G1P1，正常经阴道分娩后 5 周，右下腹显著疼痛 1 天，伴厌食和恶心。经腹部和经阴道超声起初并未发现异常，但在回顾阅片时，发现右侧附件区存在一较大高回声团块（图 1，A 和 B），右侧卵巢内可见血流信号分布（图 1C），且与左侧卵巢相似。由于患者疼痛明显，超声检查后随即进行了 CT 检查，证实存在右侧卵巢肿块，内见典型的脂液分层（图 2A）和牙齿样钙化灶（图 2B）。患者持续性明显疼痛，临床考虑为右侧巨大皮样囊肿并卵巢扭转，行急症腹腔镜手术治疗。
图 1A 经腹部超声纵切面声像图示子宫上方的高回声伴声影的肿块（星号）；图 1B 经阴道超声显示右侧附件区高回声肿块（星号），箭头示肿块边缘；图 1C 脉冲多普勒示与右侧高回声附件肿块（星号）相邻的卵巢内血流频谱正常
图 2A 轴位 CT 图像示一较大肿块，内部可见脂液分层（箭头）；图 2B 轴位 CT 图像示肿块内的牙源性钙化
术中发现右侧卵巢颜色异常（图 3A），体积增大约 12 cm，其内可见囊性肿块，卵巢蒂部扭转多周（图 3B），遂行囊肿完全切除术，术后患者恢复良好。术后病理显示为 8 cm 大小的成熟囊性畸胎瘤，内见骨骼、骨髓和毛发（图 4A），骨性成分内包含有 2 个切牙和 2 个磨牙，还有皮肤和毛发完好发育的部分下颌骨（图 4B）。
图 3A 术中所见示大小 12 cm 的肿大右侧卵巢（星号），呈淡蓝色；Colon：结肠；图 2B 术中所见示卵巢蒂部扭转 4 圈（箭头）
图 4A 术后图片显示毛发（H）、牙齿（T）以及囊肿；图 4B 骨性部分近距离观显示发育良好的部分下颌骨，可见皮肤、毛发以及 2 个切牙和 2 个磨牙
作者指出，畸胎瘤可分为 4 型，包括成熟型、未成熟型、单胚层与高度特异型和恶性畸胎瘤。其中，成熟囊性畸胎瘤（皮样囊肿）最常见，约占所有卵巢畸胎瘤的 95% 以上，占所有卵巢肿瘤的 15%～25%，最常见于生育期女性。然而，与其他 GCT 不同，皮样囊肿的发病年龄范围更广，从婴幼儿到绝经后女性均可发生。这些肿块包含有内胚层、中胚层和外胚层，以后者为主。
畸胎瘤绝大多数为良性，3 个胚层中的某一胚层发生恶变的几率约为 0.17%～2%，常发生于老年人。10%～15% 的皮样囊肿为双侧，一侧也可多发。
卵巢皮样囊肿最常见的合并症为扭转，约为 16%，常见于妊娠期以及分娩 后 6 周内。及早诊断并手术治疗是挽救卵巢功能的关键。以往报道的卵巢功能保留比例为 0%～9%，而现在的比例可达到 25%。另一个相对较常见的并发症是皮样囊肿破裂，发生率 1% 以下，可导致化学性腹膜炎，从而引发广泛粘连、肠管梗阻和其他并发症。
皮样囊肿的超声表现多样，有时可表现为高回声，后伴衰减（因其内脂肪成分或毛发所致），呈典型的「冰山尖」征，而这种表现往往与结肠气体或结石相似，缺乏经验的超声新手容易误诊。
另一个常困扰超声新手的问题是卵巢虽然发生扭转但其内血流信号可分布正常。有文献（2014 年）指出，近 60% 的附件扭转病例中可看到正常血流信号。其实，诊断扭转时比血流更重要的是临床表现（典型表现为突发的腹部锐痛，伴恶心呕吐）以及二维声像图特征（卵巢增大并外周滤泡，部分病例可表现为肿块）。若缺乏足够的诊断经验，近一半病例可漏诊。
对于一位经验丰富的临床医生，若体检发现患者肿块而超声未能显示时，他通常会选择 CT 或 MRI 检查，或者也可等几天患者排大便后复查超声，若患者不愿或无法等待复查超声，也可灌肠后再观察，以鉴别可能存在的卵巢病变。
技术要点：
较大的皮样囊肿容易漏诊，应判断每一处的伴声影的高回声到底是正常肠管还是畸胎瘤；
如果你觉得你有可能会漏诊皮样囊肿（比如，经验丰富的临床医生体检发现了肿块而你在超声上未能发现），可建议其选择 CT 或 MRI 检查，或几天后复查超声，或灌肠后复查超声；
超声显示卵巢血流信号分布正常并不能排除扭转，尤其是伴有典型的临床表现和二维声像图特征时。
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患者 42 岁，G4P2，孕 34+6 周来我处就诊。超声检查发现胎儿颈部周围一较大的分叶状肿块，以实性高回声为主，另可见有囊性区和钙化灶。
羊水指数正常，其他未发现异常。
行 MRI 评估肿块性质及其范围。
根据超声和 MRI 所见，结合肿块所在位置，考虑最可能诊断为颈部畸胎瘤，并经产后证实。
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