溶栓：《2019中国脑血管病临床管理指南》
溶栓：《2019中国脑血管病临床管理指南》
以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。
如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了阳性结果；但是，ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。
EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需要的是取栓。
由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。
溶栓的流程
溶栓的相关处理
溶栓时应密切监护基本生命体征。需紧急处理的情况有：颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。
1. 呼吸管理：
必要时吸氧，维持氧饱和度＞94%。气道严重功能障碍者应予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸，无低氧血症不需常规吸氧。
2. 心电监测：
常规行心电图检查，有条件者持续心电监护24h以上以便早期发现心脏病变。避免使用加重心脏负担的药物。
3. 体温管理：
体温升高的患者应寻找原因并处理；如有感染应予抗生素治疗。体温＞38 ℃予退热措施。
4. 血压管理：
血压升高而其他方面都适合阿替普酶治疗的患者，应在溶栓前谨慎降压，使得收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg（I，B）
未接受溶栓而计划进行取栓的：术前保持血压≤180/100mmHg是合理的（IIb，B）
溶栓后24小时内应保证血压小于180/100mmHg（I，B）
5.血糖管理：
高血糖：超过10mmol/L 胰岛素处理，血糖维持在7.7-10mmol/L。
低血糖：＜3.3mol/L时可给10%-20%葡萄糖口服或静注，目标是正常血糖。
溶栓的给药剂量与方法：
rt-PA 0.9mg/Kg静滴（最大剂量90mg），10%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。用药期间及用药24h内严密监护。
患者应收入神内ICU或卒中单元，定期进行血压和神经功能检查评估：
溶栓结束后2h内，每15min测量血压和神经功能评估；之后每30min一次持续6h；之后每小时一次直至24h。
如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物并行头部CT。
如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。
鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。
溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。
关于溶栓的指南推荐
年龄与时间窗：
3h内，80岁以上：推荐rt-PA溶栓（I，A）
3h-4.5h，80岁以上：获益尚不明确（IIb，B）
出血风险：
3h内症状严重的：虽出血风险增加但认可获益（I，A）
4.5h内，出血风险高的：静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6mg/Kg静滴（最大剂量60mg），15%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。（IIa，B）
不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（IIa，B）
有潜在出血风险或凝血障碍疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未确定（III，C）
静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（III，B）
溶栓前MRI检查发现少量（1-10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（IIa，B）
溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，sICH风险明显增加，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益则进行静脉溶栓可能是合理的（IIa，B）
溶栓治疗过程中医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起梗阻的血源性水肿（I，B）
阿昔单抗不能和静脉rt-PA同时使用（III，B）
无论是否桥接治疗，静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（IIb，B）
病情严重性
发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟溶栓来观察病情是否好转（III，C）
轻型非致残性急性缺血性卒中(AIS)患者发病3h内可选静脉rt-PA治疗（IIb，C）
手术外伤史
手术后14d内可考虑静脉溶栓治疗，但需谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（IIb，C）
近期重大外伤史（14d内）未影响头部应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口出血风险及卒中的严重程度及致残程度（IIb，C）
7d内不易压迫部位的血管穿刺史，静脉溶栓的安全性及有效性暂不明确（IIb，C）
静脉rt-PA可考虑用于7d内做过腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人（IIb，C）
症状
以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，静脉rt-PA可能获益（IIa，C）
血管疾病
伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5h，静脉rt-PA治疗是安全的（IIa，C）（IIb，C）
伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）
伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（IIa，C）
合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的患者，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）
伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未明确（IIb，C）
心脏疾病
合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI或支架治疗（IIa，C）
合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C）
合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以获益（IIa，C）
合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能获益（IIb，C）
重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急会诊（IIb，C）
轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）
重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）
轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）
重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）
重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）
AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA可以获益，取决于是否符合纳入标准（IIa，C）
肿瘤
AIS合并恶性肿瘤患者，静脉rt-PA溶栓的有效性和安全性未知，如果预计生存期＞6个月，无其他禁忌症，没有凝血功能异常或出血，可以考虑静脉rt-PA溶栓（IIb，C）
合并神经外胚层肿瘤，可以进行静脉rt-PA溶栓（IIa，C）
孕产期
孕妇发生中到重度卒中，如果静脉溶栓获益超过子宫出血风险时，可能从静脉rt-PA溶栓中获益（IIa，C）
产后14d内的AIS，静脉rt-PA溶栓获益和风险尚无充分证据（IIb，C）
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