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缺血性脑卒中静脉溶栓治疗,如何使用rt-PA

HAOYISHENG 2021-06-05


HAOYISHENG导语

迄今为止,临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗,可能取得戏剧性的效果。

随机对照试验显示,在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中,出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法(A级证据),推荐剂量为0.9mg/kg体重,最大量90mg。

1
静脉溶栓治疗的重要性
1

时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病,是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一,其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前,每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触,所以说必须争分夺秒,树立时间就是大脑的观念。

2

溶栓治疗作为第一推荐:目前世界公认的对于急性缺血性卒中,再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施,全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段。


2
rtPA静脉溶栓
从1995年第一个国际试验开始,直到2012年完成的最新国际试验,所有数据都证实,使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NNT(有效治疗例数)来看,接受rtPA治疗的患者中,每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。而临床普遍使用的阿司匹林,其NNT为110,即给110名患者服用阿司匹林,仅有1到2人可获益。由此可见,rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。
1

三个“9”使用方法:

0.9mg/kg:按0.9mg/kg来计算,按同等剂量化药,如用50mg化至50ml生理盐水中,前5分钟按10%的量静推,余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50kg,则阿替普酶50mg+NS50ml,前5分钟静推5ml,以后在1小时内微泵注入。

最大剂量90 mg:按照体重计算超过90 mg的,仍然使用90 mg。

剩余总量的90%:在1小时内微泵注入。

2

适应症:

1. 发病6小时内(最好3小时内)。

2. 脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变。

3. 年龄在18岁以上,80岁以下。

4. 血压在180/100mmHg以下。

5. 病人本人及家属理解与合作

3

静脉溶栓的监护及护理:

1.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;

2.2小时内每15-30分钟观察意识、瞳孔、血压等,以后每小时1次,直至24h。如血压≥180 /100mmhg,应增加血压监测次数,并给予降压药物;

3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;

4.鼻饲管、导尿管应延迟安置;

5.按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。

4


禁忌证:

1.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。

5.已口服抗凝药,且国际标准化比值>15;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。

6.血小板计数低于100×109/L,血糖<2.7mmol/L。

7.血压:>180/100mmHg。

8.   妊娠。

9.不合作。




如何计算卒中发病时间
  1. 一般来说出现症状的时间就是发病时间;

  2. 若是发现患者时已经有症状,而患者无法回忆准确时间,那么从最后一次见患者仍然正常的时候开始计算。  

     


rt-PA静脉溶栓操作流程

病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书

(一)溶栓前:

1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件;

2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险;

3.病人或家属同意溶栓治疗并签字;

4.通知相关医师。


(二)溶栓过程:

1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗,如果时间不允许,在急诊输入溶栓药物后收入院;

2.溶栓前20%甘露醇250ml. iv. St;

3.rt-PA剂量0.9mg/kg,最大剂量不超过90mg;rt-PA总剂量的10%静脉推注,其余90%溶栓药物+生理盐水100ml静脉输入,输入时间>1h;

4.溶栓患者均收入监护室,治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h;

5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15 min测血压1次,之后每30 min测血压1次持续6h;然后按照每小时测血压1次持续16h;

6.填写溶栓登记表。


(三)溶栓后:

1.溶栓后可酌情给予神经保护剂;禁用可能引起出血的药物,包括中药;

2.溶栓后如有症状加重,随时复查CT;如无特殊情况在溶后24h复查CT;

3.溶栓后密切观察有无出血情况,包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血;

4.如果溶栓后无出血发生,在溶栓24h后给予阿司匹林100mg~300mg/d;或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林+氯吡格雷联合用药;

5. 溶栓后如果无出血发生,进行规范化二级预防;

6. 如果发生出血,停用所有可能引起出血的药物,并对出血进行相应治疗;

7.填写溶栓登记表。



美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)



改良Rankin量表


1 尽管有症状,但未见明显残障;能完成所有经常从事的职责和活动

2 轻度残障;不能完成所有以前能从事的活动,但能处理个人事务而不需帮助

3 中度残障;需要一些协助,但行走不需要协助

4 重度残障;离开他人协助不能行走,以及不能照顾自己的身体需要

5 严重残障;卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾


Barthel 指数(BI)评定表

Barthel 指数(BI)评定表

姓名:            性别:      年龄:     病区:       床号:     住院号:            

  

      

    

评定日期

评定日期

评定日期

1.穿衣

 0=依赖




 5=需一半帮助




10=自理(系、开钮扣,关、开拉锁和穿鞋)




2.修饰

 0=需帮助




 5=独立梳头、刷牙、洗脸、剃须  




3.吃饭

 0=依赖别人




 5=需部分帮助(夹菜、盛饭;切面包、抹黄油)




10=全面自理




4.如厕

 0=依赖别人




 5=需部分帮助




10=自理




5.大便

 0=失禁或昏迷




 5=偶尔失禁(每周<1次)




10=能控制  




6.小便

 0=失禁或昏迷或需由他人导尿




 5=偶尔失禁(每24小时<1次,每周>1次)




10=能控制  




7.洗澡

 0=依赖




 5=自理




8.转移(床椅)

 0=完全依赖别人;不能坐




 5=需大量帮助(2人);能坐 




10=需少量帮助(1人);能坐 




15=自理




9. 活动(步行)

(在病房及其周围, 不包括走远路;平地45米)

 0=不能步行




 5=在轮椅上独立行动,较大依赖




10=1人帮助步行(体力或语言指导)




15=独立步行(可用辅助器)




10. 上楼梯

(上下一段楼梯,

 用手杖也算独立)

 0=不能




 5=需帮助(体力或语言指导)




10=自理




       




              




临床意义:评出分数后,可以按下列标准判断患者ADL独立程度(5级)。0-20分以下者为极严重功能缺陷,ADL完全依赖。25-45=严重功能缺陷,ADL重度依赖。50-70=中度功能缺陷,ADL中度依赖。75-95=轻度功能缺陷,ADL轻度依赖。100=ADL自理。

60分以上者为虽然有轻度残疾,但生活基本自理;60~40分者为中度残疾,生活需要帮助;40~20分者为重度残疾,生活需要很大帮助;


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