上海市药学门诊服务的标化价值与定价研究
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上海市药学门诊服务的标化价值与定价研究
随着医疗卫生体制改革的不断深化，患者对药学服务的精细化提出了更高的要求，药学门诊服务模式也逐步从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”。在此背景下，完善药学门诊服务定价 和补偿机制成为推动药学门诊服务的关键。药学服务费的收取是发达国家医疗行业的普遍做法，也是医药行业发展过程的必然结果。近年来，国家对药学服务收费进行了多地多次的试点工作，药学服务内容较为完善，但尚未有明确的计价方式。本文以上海市公立医院药学门诊服务为研究对象，对药师进行问卷调查，采用标化价值模型测算药学门诊服务标化价值，基于门诊诊查费对比测算药学门诊服务定价标准，并提出相关思考与建议。
01 对象与方法
1.1 调查对象
对上海市从事药学门诊服务的药师开展问卷调查，共收回有效问卷399份，其中主任药师13人、副主任药师62人、主管及以下药师324人，本科及以上学历383人（占95.99%），工作年限1~5年的占81.20%；涉及134家医院，占全市医疗机构总数的32.76%。
1.2 研究方法
（1）标化价值模型。该模型主要用于测量各项目资源消耗的价值，包括技术劳务及成本消耗。技术劳务的标化价值主要根据基本人力消耗及耗时来测定，同时考虑技术难度及风险程度；成本标化价值以直接物耗成本来体现，主要是直接变动成本，不含可另外收费的卫生材料费用和其他费用。本研究主要测算上海市门诊药学服务的技术劳务标化价值，公式如下：
其中 ，Xi 表示各级医院各职级药师的薪酬水平，参考《国家卫健委全国卫生健康财务年报报表（上海市）》，分为主任药师（二、三级医院）、副主任药师（二、三级医院）和主管及以下药师（一、二、三级医院）；Ti 表示各级医院各职级药师完成1次药学门诊服务平均花费的时间，参考《全国医疗服务价格规范（2012）》医师门诊服务平均时间（见表1）。
其中，T1、D1、R1 为药学门诊服务的平均服务时间、技术难度和风险程度；T2、D2、R2 为门诊诊查服务的平均服务时间、技术难度和风险程度（见表2）。
02 结 果
2.1 药学门诊服务基本情况
调查显示，药学门诊以药师单独坐诊为主（占67.55%），其中全科和慢性病门诊分别占38.14%和17.52%；药师和医师联合坐诊相对较少，其中糖尿病、心内科、睡眠障碍门诊分别占39.41%、22.54%和11.76%。另外，专家药学门诊较少（仅占7.27%），大多为普通药学门诊（见表3）。基于门诊诊查费对比的定价测算结果显示，药学门诊服务的技术难度分值与风险程度分值略高于门诊诊查服务（见表2）。在技术难度方面，三级医院主任药师的药学门诊服务技术难度最高，反映了药师职称和医院级别等因素与技术难度成正比，但并不绝对，例如二级医院副主任药师的技术难度达64分。就风险程度来看，药师职称和医院级别等因素与风险程度大致成反比关系，药师能力越强、医院药学服务越完备，患者发生并发症的概率及产生不良后果的风险会大大降低。因此，基于门诊诊查费对比的药学门诊服务定价结果显示，一、二、三级医院药学门诊服务定价分别为13、21、30元/次，二级医院专家药学门诊服务可定价为20~30元/次，三级医院副主任、主任药师的专家药学门诊服务可分别定价40、50元/次（见表4）。
2.4 两种方法的比较及结论
本研究测算结果显示，上海市药学门诊服务的标化价值与基于门诊诊查费对比的定价测算结果差异较大。
（1）药学门诊服务的标化价值普遍高于医师门诊收费，且不同级别医院不同职称药师的药学门诊服务标化价值也各不相同，因此可根据医院级别和药师职称等要素分类收取药学门诊服务费。
（2）基于门诊诊查费对比的药学门诊服务定价综合考虑了药学服务的技术难度与风险程度，与门诊诊查服务的定价较为接近，更符合我国国情和药学服务的现状。因此建议，药学门诊服务的定价可参考基于门诊诊查费对比的测算结果，未来可根据标化价值测算结果进行调整。
03 思考与建议
3.1 讨论
3.1.1 药学门诊服务定价模式逐步完善，有助于实现药学服务价值
完善的药学门诊服务定价模式有助于药师更好地提供药学服务。日本的药学服务模式与我国现已开展的模式较为相似，对我国完善药学门诊服务具有借鉴意义。
一是换算标准，日本采用以点数换报酬的形式，换算标准为每点10日元，点数与对应的薪金每2年修订一次，成功做到了“医药分离”。我国许多省份已开始药学服务收费的试点，虽然收费标准不一，医保报销比例也不尽相同，但是药学服务流程与日本相似，具备收取药学门诊服务费的基础。
二是收费方式，日本已形成全面系统的药学服务体系及补偿机制，每项药学服务都有明确的服务标准及收费水平，并以全民医疗保险和个人支付相结合的方式完成支付。我国也有许多省份开始按照项目、药品数量进行收费，例如江苏以“专病门诊”项目进行收费，可按照整个团队成员的最高职称收取；福建三明依据中医和西医的具体项目进行收费，其中“药物治疗门诊”按三甲医院和三甲以下医院分类收取。我国目前还未大范围按照一定标准收取药学门诊服务费，究其原因：一是各省医疗卫生、经济发展条件不一，药学门诊服务费施行难度大；二是若以药品类型、项目类型分类收取药学门诊服务费，过程繁琐，工作量巨大。
3.1.2 标化价值差距较大，各项要素需本土化处理
本研究发现，对同一项结果，本地药师建议的技术难度、风险程度与《全国医疗服务项目价格规范（2012）》的参考标准有所出入，可能与当地的经济发展水平有关。不仅如此，同一地区不同级别医院、不同职称药师建议的差异也较大。由此可以得出，经济发展水平较好的地区或医院，由于医疗资源丰富、药师经验较足，同一药学服务项目可能投入较少的成本，定价也相对合理，也会较早开展药学服务补偿的实践，而经济欠发达地区或医疗、药师资源一般的医疗机构，技术难度和风险程度也会相应降低。因此，地方在药学服务定价时，要根据当地实际情况进行本土化处理；同时，在一定区域内应统一，体现医疗公平。
3.1.3 结合实际情况，逐步过渡收取药学门诊服务费
测算结果显示，标化价值远高于基于门诊诊查费的定价，医院级别及药师职称越高，两者的差距越大。通过专家咨询、实地访谈，以及根据我国国情和各地药学门诊服务实践，本研究认为医疗机构可采用逐步、分批收取药学门诊服务费的方法，从优惠性收费过渡到适合实际情况的常态化收费，先从医疗资源、住院药学服务相对完善的三级医院试点，进而过渡到开展药学门诊服务的全部医疗机构，使其与社会承受能力、区域发展程度、医疗发展程度等宏观因素相协调。
3.1.4 需要明确药学服务费和药事服务费的区别
2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》第一次明确提出“药事服务费”的概念，较为理想的做法是按人头、处方收取门诊“药事服务费”，按床日、住院人次收取住院“药事服务费 ”。但由于药事服务内容庞杂，除了面向患者的普通药学服务流程，还有药品损耗、处方审核等，单纯依靠按项目或按人次收费已不能满足药事服务需要。近日，福建省医保局将药学类医疗服务设置为15个价格项目，其中6个为“加收”项目。相比药事服务费，药学服务项目设置更科学，内涵边界更清晰，价格水平更合理，这也是从“药事服务费”的单一收费模式向“药学服务费”的多元收费模式的重要转变。
3.1.5 药学服务推进需要医保政策的支持
有学者认为，目前设立药学服务收费门诊的医院均为三甲医院，与其硬件设施齐全、人员配备充足以及就诊流量较大有关。而更多的医院由于场地、审批手续、缺乏指导等原因未能开展药学门诊服务收费。就此次统计结果来看，从事普通药学门诊的各级医院药师建议的医保报销比例较高，达90%以上，而从事专家药学门诊的药师建议的报销比例较低，介于30%~50%。药学门诊服务的长期顺利推进需要收取一定的费用，这离不开医保政策的支持，同时需要各方利益相关者积极关注药学门诊服务保障工作，向其投入更多医疗资源。
3.2 建议3.2.1 参照药学门诊服务规范，设立上海市药学门诊服务收费项目
合理收费是专业技术服务良性可持续发展的必然要求。建议参照《上海市药事服务规范（试行版）》关于“医疗机构药学门诊服务规范”的内容，设立药学门诊服务收费项目，完善服务流程和内容，并及时将相关项目纳入医保支付，加强药学门诊服务质量管理，有效激励各级医疗机构门诊药师积极提升药学服务能力。同时，根据药师职称、医院级别，对收费标准进行细分，从政策层面肯定临床药师的劳务价值并予以体现。
3.2.2 动态调整药学门诊服务收费标准
本研究显示，两种方法测算的药学门诊服务收费标准存在一定差异。对此，建议根据当地医疗服务价格和门诊诊查费项目价格变化，对药学门诊服务收费标准进行调整，对三级、二级、一级及未定级医院分别制定科学、细致的药学门诊服务收费价格。同时，重点关注个人支付比例较高、技术复杂、就诊人数较多的药学门诊服务项目，及时动态调整收费项目及收费标准。
3.2.3 加强药学门诊服务质量管理和临床药师能力培养
医院要搭建上海市药学门诊信息化平台，将药学门诊纳入医疗质量管理与控制体系，总结药学门诊服务的先进经验，从人才培养、部门配合及资源共享等方面加强医药服务融合。鼓励药师参与学术交流及开展相关研究，提升临床药师的专业能力与药学服务技能，推动药学门诊服务高质量发展。
参考文献：略
文本作者：丁洋1,徐嘉婕2,何江江2,彭颖3,杨燕2
作者单位：
1.江西中医药大学经济与管理学院；
2.上海市卫生和健康发展研究中心；
3.中国福利会国际和平妇幼保健院。
全文详见《卫生经济研究》2023年第2期。
转载请注明出处。
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来源：卫生经济研究
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