肺癌丨精准医疗，EGFR靶点类型解析-19外显子
从目前的临床实践应用来看，肺癌中的主要基因变异包括：EGFR、ALK、HER2、BRAF、MET、ROS1、RET、KRAS（点击阅读）、NTRK等。今天我们分享EGFR靶点类型解析-19外显子。
肺癌丨精准医疗，针对EGFR敏感突变的靶向治疗，我们分享了EGFR敏感突变一代二代三代TKI治疗的临床研究，耐药机制，联合治疗以及辅助治疗。接下来我们将陆续回顾EGFR18外显子，19外显子，20外显子，21外显子，EGFR“遗珠”（EGFR KDD，EGFR融合），EGFR胞外域（EGFR ECD），复合突变等研究现状。
doi: 10.21037/tlcr.2016.06.04
外显子19 缺失突变超过54种， 包括大的缺失突变、缺失合并点突变、缺失并插入突变等。其中最常见的就是小的外显子747-750LREA模体框内缺失，约占EGFR总突变类型的40%-50%，其他类型包括经典型aa746-750和c-helix型aa753-761（E746_L747delinsTP，E746_E749del，E746_E749delinsP，E746_A750delinsD ，E746_A750delinsHS，E746_T751del，E746_T751delinsA， E746_T751delinsI，E746_T751delinsV，E746_T751delinsT，E746_T751delinsVA，E746_T751delinsSA ，E746_T751linsIP，E746_T751delinsVP，E746_T751delinsKV，E746_T751delinsFPT，E746_T751delinsL，E746_T751delinsAPT，E746_T751delinsAPS，E746_T751delinsVS，E746_S752delinsA，E746_S752delinsIP，E746_S752delinsV，E746_P753delinsMS，E746_P753delinsVS，E746_K754delinsGG，L747_E749del，L747_A750delinsP，L747_T751del，L747_T751delinsP，L747_T751delinsA，L747_T751delinsQ，L747_T751delinsN，L747_T751delinS，L747_S752del，L747_S752delT， L747_S752delinsPT，L747_S752delinsPI，L747_S752delinsQQ，L747_P753delinsS，L747_P753delinsNS，L747_P753delinsS，L747_K754del，L747_A755delinsSMS，L747_A755delinsSKG，L747_A755delinsAN，E747_A759delinsP，A750_I759delinsPT，T751_A755del，T751_E758del，T751_I759delinsS，T751_I759delinsT，T751_I759delinsN，T751_D761delinsNLY，S752_I759del）。
多项大型一线Ⅲ期临床研究已证实，与传统化疗相比，一代TKIs 如吉非替尼、厄洛替尼可以明显提高19del和L858R 患者的客观有效率（超过70%）、延长无进展生存期（达9-12个月）和总生存期（达20-24个月）。然而，这两种不同突变类型对TKIs 的疗效反应是否相同仍有争议。有研究表明与L858R突变的患者相比，携带有19del突变的进展期NSCLC 患者用吉非替尼和厄洛替尼的预后更好。
A. LUX-Lung3、LUX-Lung6试验亦表明阿法替尼治疗19del突变的NSCLC患者较L858R组生存期更长。
B. Wang等、Zhang等、Lee等进行的三项Meta分析试验中均显示，一线EGFR-TKIs治疗19del患者比L858R 患者的预后更好。
C. 在Kuiper等的研究中，尽管一线TKIs治疗后19del与L858R组NSCLC患者的中位PFS 并无明显差异（12.6个月vs 12.0个月，P=0.26），但19del组患者的中位OS明显更长（28.2个月vs 21.0个月，P=0.04）；Rossi等的研究也得到相似结论。
以上研究提示我们，尽管19del、L858R 均为经典的EGFR敏感突变类型，这两者对TKIs的疗效反应确有差别，其中机制目前尚不明确，研究表明，这可能与初治的患者中T790M耐药突变与L858R共存的机率较T790M/19del更高有关。相信这一特征将在指导临床用药和科学研究中发挥重要意义。
19外显子框内插入突变约占19外显子突变总数的2%，在EGFR突变总数中所占比例不足1%。由于19 外显子插入突变的发生率低，目前仅见个案报道，目前报道位点包括I740_P741insPVAIKI，I740_K745insIPVAIK，I744_K745insKIPVAI，I745insKIPVAI K745_E746insIPVAIK，K745_E746insVPVAIK，K745_E746insIPVAIK，E746_L747insVPVAIK七种位点。
A. Uruga等的研究中，1例19外显子插入突变阳性的77岁、女性、进展期NSCLC患者，吉非替尼治疗后表现部分缓解，疾病进展时间313天（10.43个月），总生存期887天（29.56个月）。
B. He等的临床前研究表明，外显子19框内插入单突变对一、二代TKIs相对敏感，但较经典的19del、L858R突变对TKIs的敏感度差。
以上研究提示，同G719X和E709X突变相似，19外显子框内插入突变亦为一线TKIs 的中度敏感性突变。此外值得注意的是传统的Sanger测序较难区分外显子19缺失及插入突变，因此开发新的、特异性更高的基因检测方法明确19 外显子缺失突变的类型及临床特征对指导临床治疗具有重要意义。
目前临床报道的L747位点突变包括L747P、L747S两种
A. Wu等率先报道了2例L747P点突变的患者，1例为L747P单突变，1例为E746V+L747P复合突变，对一代TKIs 均表现为耐药；
B. Yu等报道了1例L747P耐药的Ⅳ期肺腺癌患者，吉非替尼一线治疗两周后疾病进展、出现肝转移。目前关于L747S的报道多提示其为一代TKIs的耐药突变。
C. Wu等的研究中包含1例L747S+L858R复合突变的NSCLC 患者， 吉非替尼/厄洛替尼治疗后表现为PD；
D. Yamaguchi等报道了3例未经EGFR-TKI治疗的肺癌患者，分别进行肿瘤细胞学检测和刮匙灌洗液基因检测分析，发现1例为ⅠB期肺腺癌G719S+L747S复合突变，1例为Ⅳ期肺鳞癌L747S单突变，1例为Ⅲ期小细胞肺癌L747S单突变，均对TKIs原发耐药。
以上研究提示我们19外显子L747位点突变对TKIs 耐药程度高。
D761Y是除了T790M突变之外的少见获得性耐药突变，可以继发于TKIs治疗后，也可见于未经TKIs治疗的患者；D761Y原发突变少见，多与L858R或者19del复合出现，也可继发于T790M耐药突变的患者。
临床前研究表明，与L858R单独突变相比，L858R-D761Y复合突变对吉非替尼的敏感性更低，但高于L858R-T790M复合突变的患者。关于D761Y突变降低TKIs 敏感性机制不是十分清楚，有研究提示可能与其影响L858R突变型EGFR活性形式与失活形式的形成、进而干扰TKIs的结合亲和力有关。
Togashi等通过载体转染构建了L858R+L747S、L858R+D761Y、L858R+T854A的Ba/F3细胞系，比较一、二、三代TKIs 对以上获得性耐药突变的疗效，结果表明与一代可逆性TKIs相比，不可逆性TKIs尤其是三代TKIs（奥西替尼、Rociletinib/CO-1686）更能抑制细胞生长。提示我们，对于L747S与D761Y获得性耐药突变的NSCLC患者，三代TKIs可能是更为合理的选择，但这一观点仍需大样本临床研究加以证实。
回顾既往研究，19外显子其他一代TKIs敏感性点突变有K757R，不敏感性点突变有G729R、E746G、V742A、G753S等，敏感性不确定的突变有E734D、A750V、L760F、A750Pfs*11、K757Pfs*3、I744M、T751P、P753L、A755D、I759N等。
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