NEJM丨肺癌RET变异，Selpercatinib疗效显著，PFS高达16.5个月

RET融合见于1%～2%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，并且似乎与较高的脑转移风险相关。最初设计用于靶向其他激酶，但具有一定RET抑制作用的多靶点激酶抑制剂已在前瞻性临床试验中进行了评估。使用这些药物的临床获益有限，其原因可能是抗RET活性较弱、药代动力学特征较差，以及存在与同时抑制多种非RET激酶相关的剂量限制性脱靶毒性作用。这些毒性作用导致频繁降低剂量，甚至永久性停药。

Selpercatinib（LOXO-292，5月9日FDA已批准其上市）是一种新型、ATP竞争性、高度选择性小分子RET激酶抑制剂。它具有穿透中枢神经系统（CNS）的能力，并且可以靶向激活性RET融合、点突变和某些获得性耐药突变，同时对非RET激酶和非激酶靶点基本无影响。

研究者开展了一项工业界资助的国际性1/2期试验（LIBRETTO-001），目的是在144例RET融合阳性NSCLC患者中评价Selpercatinib（每日2次，每次160 mg）的疗效和安全性。8月27日，该研究结果发表于《N Engl J Med》。

研究方法

入组标准-了解

1.纳入标准为年满12岁（在监管机构和机构审查委员会允许采取这一标准的地区；其他地区为年满18岁），并且被诊断为晚期或转移性实体瘤。2.患者在达到剂量水平2（20mg bid）之后具有前瞻性确定的RET改变（融合或突变）。3. ECOG评分0～2分。4.充分的器官功能以及校正QT间期≤470毫秒。5.对既往接受过的治疗种数不设限制；有接受过治疗或者未接受过治疗的脑转移，并且无症状或神经系统状况已保持稳定至少2周的患者也符合纳入标准。

试验设计及研究终点-了解

Selpercatinib以每28日为一个周期进行连续口服给药，直至患者发生疾病进展、死亡、无法接受的毒性作用或撤回知情同意。纳入本试验1期剂量递增部分的患者接受了每日1次、每次20 mg至每日2次、每次240 mg剂量范围的Selpercatinib治疗。患者接受至少一个周期治疗后，可将其剂量增加至研究者认为安全的较高剂量。纳入本试验2期部分的所有患者均接受了推荐剂量（每日2次，每次160 mg）治疗。对于已证实发生疾病进展的患者，如果研究者认为本药对其有临床益处，可继续接受Selpercatinib治疗。

研究主要终点是客观缓解率，次要终点包括颅内客观缓解、无进展生存期、缓解持续时间和安全性。

研究结果

试验人群

从2017年5月至2018年12月，连续纳入了总共105例至少接受过铂类化疗的RET融合阳性晚期NSCLC患者，这些患者在本试验的1期剂量递增部分（49例患者）以及本试验的1期剂量扩增或2期部分（56例患者）接受了治疗。此外，从2017年12月至2019年6月，还纳入了39例未接受过治疗的晚期RET融合阳性NSCLC患者。

患者基线特征

疗  效

1. 经治患者

独立审核委员会评估：客观缓解率为64%。不论患者是否接受过抗PD-1或抗PD-L1药物或者多靶点激酶抑制剂治疗，均观察到缓解。中位随访12.1个月时，63%（42/67）的缓解仍持续。中位无进展生存期为16.5个月。共有5例患者（5%）失访或退出。

右图字解：图A，研究者评估靶病灶变化；图B，独立审核委员会评估的接受过铂类化疗患者的颅内靶病灶变化；图C，研究者评估的未接受过治疗患者靶病灶变化。

疗效瀑布图

研究者评估：客观缓解率为70%。中位随访14.8个月时，58%（42/73）的缓解仍持续，71%（52/73）的缓解患者仍在接受治疗（部分患者在发生RECIST进展之后继续接受治疗，因为仍有临床获益）。在接受过铂类化疗的全部患者和接受过抗PD-1或抗PD-L1治疗的患者亚组中，中位缓解持续时间相似。中位无进展生存期为18.4个月。

缓解持续时间

无进展生存时间

脑转移：在38例脑转移的患者中，有11例可测量，根据独立审核委员会的评估，颅内客观缓解率为91%（10/11），包括3例完全缓解（27%）、7例部分缓解（64%）和1例疾病稳定。中位CNS缓解持续时间为10.1个月（95% CI，6.7～NE）。

2. 初治患者

在39例未接受过治疗的患者中，根据独立审核委员会的评估，客观缓解率为85%（95% CI，70%～94%）；根据研究者的评估，客观缓解率为90%（95% CI，76%～97%）。

安全性-良好

最常见的3级或4级不良事件包括高血压（14%）、丙氨酸转氨酶水平升高（13%）、天冬氨酸转氨酶水平升高（10%）、低钠血症（6%）和淋巴细胞减少（6%）。本试验观察到6起5级不良事件（4%的患者），包括脓毒症（2例），以及心脏停搏、多器官功能障碍综合征、肺炎和呼吸衰竭（各1例）。研究者认为这些事件与Selpercatinib无关。

接受selpercatinib治疗的144例RET融合阳性NSCLC患者发生的不良事件

另外，在接受Selpercatinib治疗的全部531例患者中，160例（30%）因与治疗相关的不良事件而需要降低剂量，12例（2%）因与治疗相关的不良事件而将selpercatinib停药，其中最常见的为丙氨酸转氨酶水平升高（2例）和药物过敏（2例）。

小  结

1. 凡德他尼（Vandetanib）和卡博替尼（Cabozantinib）等之前的RET靶向药物已被证明可达到约28%的缓解率和约6个月的PFS，同时具有显著毒性，用药期间需降低剂量。

2. Selpercatinib是RET变异患者新得标准治疗方案。因为，Selpercatinib具有更高的疗效、CNS穿透能力和保护作用，而且具有更长的缓解持续时间。

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