宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则
宽QRS波群心动过速心电图判读比较困难，临床情况复杂，甚至危及生命，常常需要专科会诊或转诊。临床医生遇到这种情况应该怎样诊治？
一、定义
宽QRS波群心动过速是指QRS波宽度>120 ms，频率>100次/分。根据其发生部位可以分为室性心动过速（室速）及室上性心动过速（室上速）；根据心律的波形又可分为规则性心动过速及不规则性心动过速。规则性心动过速包括单形性室速、折返性室上性心动过速（SVT)伴差异性传导；不规则性心动过速包括多形性室速、尖端扭转性室速、房颤伴差异性传导、预激性房颤等。其中单形性室速、多形性室速、心室预激合并房颤可能恶化为危及生命的室颤。
二、心电图特征
1. 室速
心电图特征：（1）3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；（2）QRS波宽大畸形，常超过0.12秒；（3）心室率为100~250次/分，节律规则或略不规则；（4）室房分离即P波与QRS波无关系；（5）存在心室夺获与室性融合波，是确诊室速的重要依据。
单形性室速
单形性室速心电图呈现单一、规则的形态。
心电图特征：（1）快速、增宽、畸形QRS波；（2）QRS波呈一种形态；（3）RR间隔略不规则。
多形性室速
多形性室速心电图呈现不同形态。
尖端扭转性室速
心室扑动
心电图特征：（1）心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则；（2）QRS波呈单形性，频率150~300次/分（通常在200次/分以上），有时难与室速鉴别。
室颤
心电图特征：（1）室颤的波形、振幅与频率均极不规则；（2）无法辨认QRS波群、ST段与T波，持续时间较短。
2.室上速
（1）房室旁路预激
心电图特征：（1）窦性心搏的PR间期<0.12秒；（2）某些导联QRS波群>0.12秒，QRS波群起始部分粗钝（δ波），终末部分正常；（3）ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
（2）心室预激合并房颤
心电图特征：（1）RR间期不规则；（2）QRS波群宽大畸形且形态多变；（3）起始部有预激波。
三、诊治的临床思维
1.首先判断患者是否有脉搏
（1）无脉搏、宽QRS波群心动过速
若患者无脉搏，可能无法区分室速或室上速，由于多数心动过速属于室速，故此类患者可遵循心脏骤停流程图，按室颤进行治疗。
心脏骤停处理流程
（2）有脉、不稳定、宽 QRS波群心动过速
如果可能，建立静脉通路；
患者如果有意识，则给予镇静药。
若患者心电图显示规则性宽QRS波群，可使用同步电复律（首次 100J）；若首次电击无反应，则可逐步增加剂量。如果患者心电图显示为不规则、多形宽QRS波群，通常不可进行同步电复律；应给予高能量非同步电击（除颤剂量），并按室颤进行治疗。
（3）有脉、稳定、宽 QRS波群心动过速
建立静脉给药通路；
描记 12 导联心电图。
若患者心电图为单形性、宽QRS波群心律，则建议进行专家会诊或转诊。若患者心电图为多形性、宽QRS波群心律，建议进行专家会诊或转诊，同时准备进行非同步电复律。
2.诊断要点
要点1：若患者不能确诊，应了解大多数宽QRS波群的心动过速为室速。
要点2：由增快的心率引起的症状和体征称为症状性快速型心律失常。严重或明显的症状表现为心率≥150次/分、低血压、急性意识状态改变、休克征象、缺血性胸部不适、急性心衰等。
要点3：如果病情允许，首先建议进行专科会诊或呼叫急救系统进行转诊。非专科医生治疗可能存在危险性。
小结
1.若患者不能确诊，应了解大多数宽波群的心动过速为室速。
2.不稳定临床情况包括心率≥150次/分，出现低血压、急性意识状态改变、休克征象、缺血性胸部不适、急性心衰等严重的症状和体征。
3.无脉、宽QRS波群心动过速：建议遵循心脏骤停流程图，按室颤进行治疗。
4.有脉、不稳定、宽QRS波群心动过速：首先考虑电复律。
5.有脉、稳定、宽QRS波群心动过速：建议首先进行专科会诊或急救系统急性转诊。
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