剖腹产术后，伤口为何逐渐加重？| 湘雅医院皮肤科BMJ发表病例

▎药明康德内容团队编辑

剖腹产是分娩婴儿的方式之一，已成为解决难产和某些产科合并症、挽救产妇和围产儿生命的有效手段。剖腹产妈妈腹部的伤口会随着时间的推移逐渐愈合，一般是5-7天出院。

然而，有位产妇的伤口不但没有逐渐愈合，反而逐渐加重，到底发生了什么呢？

近期，顶级医学期刊《英国医学杂志》（BMJ）就发表了这样一个病例，并探讨了诊疗过程，目前她的伤口已愈合且没有复发。该病例的通讯作者是中南大学湘雅医院皮肤科的李吉主任。

截图来源：BMJ

患者女，30岁。

因出现发热（≤42℃）、剖腹产伤口发红、肿胀、疼痛8天、进行性溃疡而入院。后转诊至多学科诊疗团队（皮肤科、医院感染控制、烧伤、微生物学和伤口护理）。

患者剖腹产术后24小时内开始出现症状。术后第4天，给患者进行了简单的切开引流，并静脉注射了广谱抗生素和免疫球蛋白。但溃疡仍然迅速扩散，疼痛增加。

术后第8天溃疡面积已扩大至25厘米×15厘米，切口部位周围出现不规则隆起，有紫红色边缘（如下图所示）。

▲剖宫产术后第8天，患者出现坏死渗出性皮肤溃疡，边缘呈不规则红紫色，无结节（图片来源：参考资料[1]）

辅助检查

剖腹产术后第9天，相关实验室检查结果（如下图）显示：白细胞增多，C反应蛋白、白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α和红细胞沉降率等炎症因子增加。

▲剖腹产术后第9天相关化验结果（图片来源：参考资料[1]；部分翻译：医学新视点）

诊断

术后坏疽性脓皮病

坏疽性脓皮病的病生理机制和病因目前尚不明确，可能与异常的免疫应答反应有关，可表现为多种亚型。

坏疽性脓皮病可能与多种疾病有关，包括血管炎、γ-球蛋白病、类风湿关节炎、白血病、淋巴瘤、丙型肝炎病毒感染、系统性红斑狼疮、结节病、多关节炎、白塞病、化脓性汗腺炎、炎症性肠病等有关。

各亚型的症状和体征差异很大，主要临床表现有：

• 起初为炎症性红色丘疹、脓疱或结节；

• 随后出现溃疡并迅速扩大、形成肿胀坏死基底，边缘隆起、呈暗红色至紫色；

• 溃疡可融合成大溃疡，常形成筛状瘢痕。

• 系统症状有发热和疼痛等。

外科手术引起的皮肤创伤是导致溃疡的触发事件，因此常将病变误诊为感染性溃疡，伤口组织的其他染色和培养有助于排除感染。该病例中，血液和病灶微生物培养均支持诊断坏疽性脓皮病。

治疗

患者接受口服皮质类固醇、环孢素和负压伤口治疗。

治疗原则如下：

• 首先减轻炎症、控制疼痛、促进伤口愈合。

  对于侵袭性较大的病灶可选择：

  1.皮质类固醇治疗；

  2.皮质类固醇联合环孢素；

  3.皮质类固醇联合吗替麦考酚酯等辅助免疫抑制剂治疗。

• 一旦炎症得到控制，伤口护理很重要。

• 在数月内缓慢减量免疫抑制剂，以降低复发风险。

• 避免手术清创，如果需要请先咨询外科医生。

评估患者坏疽性脓皮病的风险因素，如炎性肠病、自身免疫性关节炎或癌症病史。治疗开始后，每1-3周进行一次皮肤病学和手术评估。就诊后三周行断层植皮术。

目前负压伤口治疗和断层皮肤移植术可能存在争议，尽管存在支持性病例系列证据和文献综述，但是这些手术可能会加重病情。

建议患者注意避免创伤或损伤。如果复发，需要进行紧急皮肤病学评估。

图片来源：123RF

预后及随访

植皮一周内创面愈合完全。皮质类固醇和免疫抑制剂逐渐减量，6个月后停药。

4年后随访发现，病情没有复发。

病例学习要点

• 对于术后出现疼痛、进展迅速的坏死性溃疡，且抗生素治疗无效的患者，考虑坏疽性脓皮病；

• 如果怀疑坏疽性脓皮病，皮肤科会诊至关重要；

• 疾病可通过活检确诊。

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参考资料

[1] Rao, S., Tang, Y., (2022). A rapidly progressing, painful ulcer at a surgical wound site. bmj, 376.

[2] 坏疽性脓皮病 retrieved 7月 2017, from https://www.msdmanuals.cn/professional/dermatologic-disorders/hypersensitivity-and-inflammatory-skin-disorders/pyoderma-gangrenosum

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