《急性胸痛急诊诊疗专家共识》（2019）要点
1 急性胸痛救治现状
急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征(ACS)、以急性主动脉夹层(AAD)为主的急性主动脉综合征(AAS)、以急性肺栓塞(APE)为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性 冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。
胸痛患者获得医疗救助过程中有5个重要环节： 患者、社区医师、调度中心、急救车和急诊科，各环节均能影响胸痛患者诊疗效率。
我国胸痛救治现状存在以下问题： 部分患者对胸痛认知度和应变能力差，常有患者就诊“延误”；院前及远程救治能力相对薄弱，院前院内无缝衔接仍 需完善；各级医疗单位间协同救治配合欠流畅；院内各专业会诊为主的传统模式亟待进一步优化。
急性胸痛诊疗流程图
2 社区医疗和院前急救
社区医疗和院前急救是生命抢救的起点，是胸痛诊疗“战线前移”的重要环节。急救药物、监测检验、信息技术的支撑、政策的支持是提高社区和院前救治效率的关键。提升急性胸痛诊疗能力应重视社区医疗的参与和基层人才的培养。社区与院前早期明确胸痛诊断并采取急救措施，能够更好的提高胸痛诊疗效果、改善预后。
3 危险分层与病情评估
3.1 急性非创伤性胸痛急诊分诊策略
3.1.1 胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：
(1)意识改变；(2)动脉血氧饱和度低(<90％)，呼吸衰竭；(3)血压显著异常；(4)影响血流动力学的严重心律失常；(5)既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；(6)既往有马凡综合征，伴有严重高血压；(7)伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
3.1.2 胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：
(1)长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；(2)确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；(3)既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；(4)伴咯血；(5)近4周内有手术，并有制动史；(6)合并多种心血管病高危因素；(7)长期高血压控制不佳。
3.1.3 下列胸痛患者可常规就诊：
(1)不伴有上述情况的胸痛；(2)有胸壁压痛的胸痛；(3)与呼吸相关的胸痛；(4)超过一周的轻度胸痛。
3.2 致命性胸痛的判断
3.2.1 病史
(1)是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；(2)是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；(3)是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素 。
3.2.2 症状
ACS症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20min未缓解， 需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。
3.2.3 查体
要注意血压数值及四肢血压是否对称、有无心脏和外周血管杂音、肺动脉第二心音是否亢进、双肺呼吸音是否对称、下肢周径是否存在不对称、有无静脉炎或水肿等情况。
3.2.4 辅助检查
3.3 中低危胸痛的诊断与评估
诊断与评估策略如下：
3.3.1 对于所有患者，均应立即行心电图检查。
3.3.2 对于诊断不明确的患者，应选择合适的POCT或影像学检查，并根据病情复查心电图等：
3.3.3 对于症状提示为非心源性胸痛的患者，需要鉴别的疾病至少包括以下病种：(1)呼吸系统疾病。气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部感染等；(2)消化系统疾病。胃食管反流病、自发性食管破裂、食管动力疾病、食管裂孔疝、食管癌等；(3)胸壁疾病。急性肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、带状疱疹和肿瘤等；(4)神经精神疾病。颈椎/脑血管疾病、神经官能症等；(5)纵隔疾病。纵隔气肿、纵隔肿瘤、纵隔炎等；(6)其他。强直性脊柱炎、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
3.3.4 对于再次评估为中低危的胸痛患者 应科学救治、及时分流，安排患者住院、离院或专科就诊。
3.3.5 对于未完成全部评估而提前离院的胸痛患者 接诊医师应告知其潜在的风险、症状复发时的紧急处理和预防措施等事项，签署并保存相关医疗文书。
3.3.6 ACS、AAD、APE等疾病 需长期服药、逐步康复和防治复发，建议针对此类疾病可建立院内专病随访中心(有条件的医院鼓励开展门诊面访)，统一管理、登记、指导。做到包括预防、救治、康复在内的患者“全程管理”。
3.3.7 对于从急诊完成评估的中低危胸痛患者 医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划，有专职医护人员定期开展电话随访工作并有完善的随访记录，开展健康宣教。
4 辅助检查
4.1 心电图
4.2 实验室检查
表1 常用心肌损伤标志物特点
（2）心脏功能标志物
利钠肽在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心脏功能标志物。
表2 BNP及NT-proBNP诊断心力衰竭临界值（pg/mL）
（3）出凝血标志物
D-二聚体可作为APE诊断的首选筛查指标，D-二聚体＜500 μg/mL的可疑病例，如无法进行影像学检查，应动态检测D-二聚体水平。D-二聚体检测还可用于主动脉夹层的筛查和排除，研究发现以500 μg/mL作为临界值，其检测敏感度为97％，阴性预测值为96％，特异性为56％，阳性预测值为60％。
（4）胸痛相关炎性标志物
在AMI的患者中，CRP高峰可持续48h，且高峰值与心梗面积有关。同时，CRP>7.9 mg/L时还预示着AMI后心脏收缩及舒张功能障碍，左室充盈压力的升高，远期心力衰竭发生率及病死率的增高。MPO升高提示冠状动脉易损斑块炎症反应，可做为稳定型缺血性心脏病和AMI的标志物。降钙素原（PCT）主要用于鉴别患者是否并发感染。
（5）动脉血气分析
高危胸痛患者可通过血气分析快速评估患者循环灌注情况，指导是否紧急处理；并可根据电解质水平及时对症处理，预防恶性心律失常的发生。动脉血气分析常用来鉴别APE，多数APE患者PaO2<80 mmHg伴PaCO2下降。
（6）血生化
血生化包括血清内各种离子、糖类、脂类、蛋白质以及酶、激素和机体的多种代谢产物。部分临床药物的应用需根据肝肾功能调整方案，K+、Mg2+等电解质水平与恶性心律失常风险相关，胆固醇的基线水平将指导调脂药物的使用。
（7）生物标志物联合应用
所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，如果存在高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现以下三种情况中的至少一种时，即血流动力学不稳定、心电活动不稳定或心力衰竭，应及时对症处理，且尽早联合检测心肌损伤标志物（表3）、BNP/NT-proBNP及D-二聚体。
表3 心梗三项联合判读
如果没有上述三种情况，可根据具体病因考虑，有针对性的检测一类或两类指标完成疾病的诊断或鉴别诊断，确诊后再联合其他检测指标实现危险分层和预后判断。
4.3 床旁超声心动图
4.4 X线检查
4.5 CT及CT血管造影(CTA)检查
5 常见高危胸痛的救治策略
5.1 急性冠脉综合征
5.1.1 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
STEMI患者的救治要以缩短总的心肌缺血时间、恢复有效心肌再灌注为根本治疗理念。怀疑STEMI的患者要尽快完成心电图、POCT、床旁超声等辅助检查。需根据病情复查心电图、POCT等。明确STEMI的患者可根据现实条件选择合适的再灌注策略，包括直接 PCI(PPCI)、转运PCI或静脉溶栓治疗、溶栓后转运PCI和溶栓-介入序贯再灌注治疗等。
5.1.2 非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)
由于NSTE-ACS患者的病情严重程度差异大，应建立基于危险分层的治疗策略，根据病情危险程度分层施治，常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。初步评估或再次评估明确为极高危的患者，应在2h内实施紧 急介入治疗，对高危患者指南建议选择24h内行早期介入治疗，对于症状或缺血反复发作的中危患者可在72h内选 择介入治疗。不具备PCI能力的医院，应与具备PCI能力的医院合作，建立联络及转诊机制。一旦NSTE-ACS进展为STEMI，应立即按STEMI再灌注治疗流程执行后续治疗。评估为高危或中危患者诊疗流程，需按规定时间内接受早期或延迟介入治疗或及时转运。
5.1.3 ACS合并急性心力衰竭(AHF)的早期预警
急性心衰以及心衰高危患者住院期间可能再次、反复发作，严重影响患者的生活质量和远期预后。推荐高危ACS患者采用“急性心衰早期预警Super-score评分系统”， 即以氧饱和度(S)、小时尿量(U)、心率(P)、情绪状态(E)、呼吸频率(R)这5个指标组成的Super-Score评分模型为指导，动态监测高危患者病情变化，总分10分，建议高危患者每小时评分1次，理论上提前2--6h预测患者急性心衰发作，以此为指导可以开展急性心衰的早期预警、提前干预，见表4。
5.1.4 ACS的药物治疗
抗栓治疗包括：
(1)抗血小板治疗。
(2)抗凝治疗。
(3)溶栓治疗是STEMI患者再灌注治疗的重要方式之一。
其他药物治疗包括：
（1）β受体阻滞剂。
（2）他汀类药物。
（3）ACEI/ARB。
（4）醛固酮受体拮抗剂。
（5）抗心肌缺血治疗。
（6）改善心肌代谢药物。
（7）改善心肌微循环药物。
5.2 急性主动脉夹层
5.3 急性肺栓塞
5.4 张力性气胸患者
6 胸痛中心建设
胸痛中心是整合院内外多学科医疗资源、采用标准化的诊治流程、强调以患者为中心的胸痛救治平台。通过信息共享、多学科协作诊疗(MDT)等多种模式，胸痛中心的建设将保障急性胸痛患者到达医院后得到早期评估、危险分层、正确分流与合理救治，既避免高危患者的漏诊，使其得到及时诊断、及时治疗、改善预后，并尽可能减少低危患者住院检查和治疗的医疗费用。院前急救、急诊科和心内科是胸痛中心建设的主要参与者，多学科协作是缩短救治时间、提高救治效率的关键。
来源：《中华急诊医学杂志》2019年第4期、朱明恕医师与指南要点
供稿、编辑：As 素
责编：孙旭光
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