学习笔记：厌氧菌治疗策略

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定义

厌氧菌：

是指一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气和（或）10% 二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。.

正常情况下这些厌氧菌并不致病 ，但当机体抵抗力降低时，可引起全身各个部位厌氧菌感染 。

分类

按其对氧的耐受程度的不同，可分为：

• 专性厌氧菌

• 微需氧厌氧菌

• 兼性厌氧菌

根据产生芽孢与否分为：

• 厌氧芽胞菌属(破伤风梭菌 、产气荚膜杆梭菌、艰难梭状芽胞杆菌等)

• 无芽胞厌氧菌 (脆弱类杆菌、消化链球菌等)。

按革兰染色法分为:

• G-厌氧菌 (脆弱拟杆 菌等)

• G +厌氧菌(破伤风杆菌、艰难梭状芽胞杆菌 、消化链球菌等)

来源：论厌氧菌感染用药.何光荣 周俊 蒋蔚

分布

发病机理

外源性感染：

是通过皮肤软组织伤口或新生儿脐带污染而感染了毒力强、对外界环境抵抗力特别强的芽孢杆菌，或摄入受污染的腐败食品，均由细菌产生的外毒素致病。

内源性感染：

常因机体存在病理改变，如局部组织供血不良或有组织坏死，造成缺血、缺氧环境而有利于厌氧菌的生长、繁殖，如血栓形成、休克（外周循环衰竭）、水肿、肠道或妇科手术、恶性肿瘤等。

缺氧时细胞的吞噬作用和细胞内杀菌作用不能发挥，其他如糖尿病（高血糖时亦可抑制多种细胞的吞噬作用）、肝硬化、慢性酒精中毒、激素、细胞毒制剂及各种免疫抑制剂的使用等，均可诱发厌氧菌感染。

厌氧菌感染的临床特点

1.感染灶局部产生气体，绝大多数厌氧菌感染都能产气，系通过无氧酵解肌糖原而产生大量气体。

2. 脓液和感染灶分泌物有臭味，如慢性化脓性中耳炎、牙髓炎、褥疮、肺脓肿患者的痰液、慢性骨髓炎等，此为重要特征之一。

闭锁腔道的病灶则需穿刺抽取脓液或分泌物。

3.

渗出物中有硫磺颗粒，常提示放线菌感染；

血性渗出物突然变黑，在紫外线照射下发出红色荧光者提示产气黑色素类杆菌感染；

皮肤发灰，组织迅速坏死、产气或有假膜形成，恶性肿瘤的继发感染，尤其实体瘤有中央坏死或溃烂者。

4.被人或动物咬伤，以及靠近粘膜面的损伤或炎症、各种闭锁腔道或组织的感染，如脑脓肿、腹膜炎、盆腔炎、卵巢脓肿、膈下脓肿、阑尾周围脓肿、肛周脓肿及脓胸等。

5.感染伴有血栓性静脉炎，或伴有黄疸的败血症。

6.分泌物涂片染色，可查到形态多样而奇特（如芽胞）的、不似以往常见的致病菌形态，而普通培养始终阴性的所谓“无菌性脓肿”，应高度警惕厌氧菌感染。

7.长期使用氨基甙抗生素（广谱抗需氧菌），可引起厌氧菌的二重感染，使其逐渐成为优势菌。

8.特异性综合征

• 进食腐败变质食品或发酵食品，尤其是过期的罐头食品、豆豉、臭豆腐、香肠、醪糟等偶可引起肉毒杆菌感染；

• 节假日集中供应的大量变质的猪肉可导致Ｃ型产气荚膜杆菌感染而引起出血性坏死性肠炎；

• 被水牛角（常带有泥土）顶伤腹部皮肤常引起破伤风或气性坏疽；

• 伪膜性肠炎亦属典型的特异性综合征之一。

诊断意识

人体几乎所有的组织都可发生厌氧菌感染。

来源：论厌氧菌感染用药.何光荣 周俊 蒋蔚

上面列举的一些感染也可由其他细菌所引起，但在外科和妇产科领域，厌氧菌和其他细菌的混合感染极为常见，

如报道在腹腔切口、腹腔脓液、腹部伤口中、厌氧菌培养的阳性率可高达80%。

脑、颈、胸腔和肢体脓肿的脓液中，厌氧菌培养的阳性率也可达46%。

在子宫颈、阴道也可达9%。

如果忽视了厌氧菌的存在常可导致抗感染治疗的失败。

单纯的厌氧菌感染则较为少见。

常见抗厌氧菌药物的分类与特点

来源：厌氧菌感染的临床处置误区与抗厌氧菌药物的合理使用.薛晓燕 周曙俊

特殊人群抗厌氧菌药物的选用

来源：厌氧菌感染的临床处置误区与抗厌氧菌药物的合理使用.薛晓燕 周曙俊

抗厌氧菌的药物

氨基糖苷类抗生素：

对厌氧菌是无效的。值得提到的是某些厌氧菌的发生和本类抗生素有关，由于氨基糖苷类抑制了一些有益菌，助长了厌氧菌的发生。

利福平亦有抗厌氧菌作用，但单用易产生耐药性，

青霉素 Ｇ 对除脆弱类杆菌以外的多数厌氧菌有抗菌活性；

此外，哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦及头孢他啶等对厌氧菌感染均有一定疗效，常用于混合感染；

万古霉素  、替考拉宁、非达霉素 、利福昔明、替加环素等则特别用于伪膜性肠炎的治疗。

① 甲硝唑：

其抗厌氧菌作用机理是通过硝基的还原反应，抑制细菌的DNA复制。

用药后６小时即可呈现杀菌作用，对多种厌氧菌均有抗菌活性，但对无芽孢的 G+杆菌，如放线菌、乳酸杆菌等效果差。

半衰期长，80％经肾排出，14％经皮肤排出，毒性小，除有胃肠道反应及偶有一过性WBC降低，早孕妇女不宜使用。

由于对需氧菌无效，故不引起菌群失调。

用药期间忌饮酒，因可抑制酒精代谢。

② 氯霉素：

广谱抑菌剂，用于混合感染，抗菌作用仅次于甲硝唑，对产气荚膜杆菌的抗菌作用则不如青霉素Ｇ。

因对骨髓造血干细胞有抑制作用，故应用受限。 

③ 克林霉素：

属窄谱抑菌剂，仅用于G+需氧菌，对厌氧菌的抗菌活性与甲硝唑相似，但对产气荚膜杆菌不及青霉素Ｇ 。

由于本品在脑脊液中浓度不高，不宜用于颅内感染。适应症为妇科、腹部外科及肺部的混合感染。

副作用为偶可引起伪膜性肠炎。 

④ 青霉素Ｇ：

对产气荚膜杆菌的抗菌作用最强，对多数G+厌氧菌如破伤风杆菌等亦有较强抗菌活性，

但对脆弱类杆菌耐药，该菌可产生 β-内酰胺酶而使药物失效。

如与舒巴坦或克拉维酸等 β-内酰胺酶抑制剂合用，则对95％的菌株均能提高抗菌活性。 

⑤ 头孢西丁：

属于头霉素Ｃ的半合成制剂，在化学结构上与头孢菌素相似。

对G+和G-需氧菌和厌氧菌均有较强的抗菌活性，对多种细菌产生的 β－内酰胺酶高度稳定，临床应用疗效较好，毒副作用少见，偶有引起静脉炎。

常用于腹部外科、女性生殖系统感染及下呼吸道的混合感染。 

⑥ 头孢美唑：

属第二代头霉素类药物，抗菌谱与头孢西丁相似，但抗菌活性略强于头孢西丁。

主要用于严重感染如败血症、腹部脏器和妇科感染及肺部的混合感染。

副作用罕见。 

⑦ 头孢咪诺：

属第三代头霉素类抗生素，其抗菌谱和抗菌活性与第三代头孢菌素相近，对多种革兰阴性杆菌，尤其对脆弱类杆菌有很强的抗菌活性。

用于敏感菌所致败血症、呼吸系统、肝胆、尿路以及腹腔和盆腔等各种感染。

偶有皮疹及一过性转氨酶升高，如有出血现象，可用维生素 Ｋ1预防和控制。

⑧ 亚胺培南（亚胺硫霉素/西司他丁）：

本品为超广谱抗生素，对多种需氧菌和厌氧菌均有很强的抗菌活性。

用于包括颅内感染在内的多种严重感染，及其他抗生素耐药时再考虑选用。

使用３天后应常规加用抗真菌剂，以防发生二重感染。 

⑨ 哌拉西林/他唑巴坦：

由于加用了 β-内酰胺抑制剂，故增加了抗厌氧菌的作用，治疗严重混合感染时不必加用甲硝唑。

⑩氧头孢烯类：

化学合成的广谱抗生素，拉氧头孢、氟氧头孢。

特点：作用类似于第三代头孢菌素中头孢噻肟。对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌作用同头孢他啶，对铜绿假单胞菌作用不如头孢他啶，对厌氧菌尤其脆弱杆菌作用强于一、二、三代头孢菌素。

⑪万古霉素：

对厌氧球菌和产气荚膜杆菌（气性坏疽）有良好的作用，但对拟杆菌和其他无芽胞厌杆菌均无效。

本品对于难辨梭状芽胞杆菌有优异的抗菌作用，常用于该菌引起的伪膜性肠炎。

对于肠球菌（厌氧球菌）引起的心内膜炎，则应静脉点滴给药。

⑫四环素类：

在早年，四环素类药对厌氧菌有一定作用。近年来，抗菌药物的层出不穷，导致了临床上抗菌药物的乱用，因此，多数厌氧菌均对四环素耐药。

只有放线菌类对本品保持一定敏感性。

避免不必要 的联合用药 

来源：腹腔厌氧菌感染治疗进展.王培戈

临床上碳青霉烯类或广谱半合成青霉素/酶抑制剂类联合使用硝基咪唑类的情况较为常见 。

事实上有研究指出，在一般情况下 ，上述的联合用药并不能提高对厌氧菌感染的临床疗效。

碳青霉烯类药物与内酰胺/酶抑制剂本身已有较强的抗厌氧菌作用 ，无需再联合硝基咪唑类等专性抗厌氧菌；

而第三代 、四代头孢菌素与左氧氟沙星等自身抗厌氧菌效果较弱 ，需联合硝基咪唑类抗厌氧菌药物。

诸如比阿培南、莫西沙星联合奥硝唑的医嘱时，避免不必要的联合用药。

参考文献：

1.医学微生物第9版

2.论厌氧菌感染用药.何光荣 周俊 蒋蔚

3.厌氧菌感染及其治疗策略.盛家琦 袁立 廖俐雅 余登琼  熊中政

4.厌氧菌感染的临床处置误区与抗厌氧菌药物的合理使用.薛晓燕 周曙俊

5.腹腔厌氧菌感染治疗进展.王培戈

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