重症监护ABC系列18：严重全身性感染和感染性休克

重症监护ABC系列文章：

严重全身性感染和感染性休克

全身性感染（Sepsis）指感染并且有感染引起的全身炎症反应的表现。这些表现包括心动过速、呼吸急促、发热或体温过低、白细胞增多或减少。需要认识到的是，这些表现并不一定同时出现。某些全身性感染的患者，可能并不出现发热或者白细胞升高。同样，有这些表现的患者也并不一定都是全身性感染，部分可能是因为非感染性因素引起的全身炎症反应，例如创伤、出血、胰腺炎等因素。

      严重感染（Severe sepsis）指全身性感染加上有组织氧输送不足的证据（如意识不清，少尿，乳酸盐升高，低血压等）。感染性休克则是严重全身性感染合并有对补液反应不佳的低血压，是休克中最常见的两种类型之一。

主要处理包括复苏、查找病因、针对病因的确定性治疗和辅助治疗措施。

复苏

一旦确定患者有组织的氧输送不足，就应该立即开始强力的早期复苏治疗，而不能延迟到将病人转至ICU后再处理。最初的复苏治疗期间，合适的血流动力学目标包括：

• 中心静脉压达到8～12mmHg（机械通气的病人应达到12～15mmHg）。

• 均动脉压≥65 mm Hg。随后应根据组织灌注的评估情况调整该目标。

• 尿量≥0.5 ml/kg/h。

如果达到上述目标后，中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，则应考虑输注浓缩红细胞使红细胞压积≥0.3，或使用多巴酚丁胺（最大可至20ug/kg/min）。注意，这种针对静脉氧饱和度的滴定式治疗方案并不能指导严重全身性感染或感染性休克患者的后期治疗。

补液

液体复苏时可以使用晶体液或者胶体液，就存活率来说，没有证据表明这两种液体那种更有优势。予以患者快速补液试验，即在30分钟内输入300～500ml胶体液或500～1000ml的晶体液，同时根据患者的反应（血压和组织灌注的体征）和耐受性（血管内容量超负荷的体征）决定是否重复。对于低血压病人则需要更快的补液速度。由于全身性感染患者重要特征之一是毛细血管的渗漏，在最初的24小时评估患者液体需要量时，保持出入量平衡没有意义。

升压药和强心药

如果充分的补液治疗仍不能恢复足够的血压和组织灌注，则应开始使用升压药物。对于严重低血压患者，为维持生命，在低血容量完全纠正之前就可使用升压药。升压药可以选择去甲肾上腺素或者多巴胺。

小剂量多巴胺对肾脏并无保护作用。

充分液体复苏和升压治疗后，若患者仍存在低心排，可以选择多巴酚丁胺强心。若同时有低血压，可与升压药联用。

查找病因

危重病患者的全身性感染往往由呼吸系统、尿道、腹腔感染引起。其它常见部位包括神经系统、软组织的感染和其他院内感染部位如鼻窦、血管内装置。

在抗生素治疗开始前，应留取2～3份血培养。留取标本时应注意无菌操作，每管采血量应至少有10ml。应留取尿液进行白细胞计数、镜检和培养。若临床表现提示呼吸系统感染，或者胸片有浸润影，应取呼吸道分泌物进行培养。若临床表现或检查提示有其它部位的感染，则应取该处标本进行培养检查。这些检查需要快速实施，以便尽早予以患者抗生素治疗：诊断全身性感染后1小时内，先取合适标本送检培养，然后就应立即开始抗生素治疗。

胸片对于绝大多数病人都是必要的检查，其他影像学检查可视临床表现而定。

确定性治疗措施

全身性感染的决定性治疗措施包括控制感染源和抗生素治疗。

控制感染源

对每例全身性感染患者，均应仔细评估感染灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施包括脓肿引流，坏死组织清创，去除可疑感染的外源性装置（如中心静脉导管），以及对持续污染源的根本控制（如肠穿孔）。

通常情况下，应采取既能控制感染源，且引起最少的生理紊乱的治疗措施。因此，如果在放射或超声定位下的经皮引流可充分引流腹腔脓肿，就应比开腹手术引流优先采用。

抗生素治疗

确定为严重全身性感染后1小时内：在留取合适的培养标本后，立即予以抗生素治疗。在某些情况下，推迟抗生素治疗的所造成的坏处要远大于精确的微生物学诊断带来的好处。例如，一名无免疫缺陷的社区获得性脑膜炎的成人患者，不应该为了获得脑脊液标本而延迟抗生素治疗。同理，一名社区获得性肺炎的患者不应为了留取痰培养标本而延迟抗生素治疗。

抗生素的选择

早期经验性抗生素治疗应选择广谱抗生素，以覆盖所有可能致病菌，并且应该基于当地的流行菌群和敏感情况进行选择。不同的国家，不同的医院，甚至是同一医院的不同ICU单元，都有不同的微生物流行病学。当缺乏当地微生物流行病学资料时，可采用附录中给出的抗生素治疗方案进行选择。

一旦微生物培养结果回报，应重新评估抗生素治疗方案，以选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7～10天，并可根据临床反应进行调整。

除了药敏情况，选择抗生素时还应考虑其组织穿透力和不良反应。氨基糖苷类和糖肽类药物(如万古霉素)组织穿透力相对较差，且有肾毒性。大部分药物在中枢神经系统的组织穿透力较差，除非脑膜有炎症。另外，对于某些病原菌，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，联合应用抗生素的治疗效果可能更佳。

辅助性治疗措施

糖皮质激素

感染性休克的患者常会有肾上腺皮质功能的受损，对于经足够液体复苏治疗后仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，可静脉使用氢化可的松200～300mg/d，分3～4次或持续给药。由于患者对促肾上腺皮质激素（ACTH）和随机氢考浓度反应的差异性每天均可不同，故不必用ACTH刺激试验和随机氢考浓度来决定患者是否应该接受激素治疗。

重组活化蛋白C（rhAPC）

重组活化蛋白C的具体作用机制目前尚不明了。在一项多中心随机对照研究中，严重感染或感染性休克的危重患者使用该药可以改善转归。然而，近期更多的研究数据却对该研究的有效性提出了质疑。

死亡危险性高的患者推荐使用rhAPC治疗：高危疾病、全身性感染引起的多脏器功能衰竭、感染性休克、全身性感染导致的ARDS。

使用rhAPC的禁忌症包括：

• 活动性内出血

• 过去3个月中有出血性休克病史

• 过去2个月内，有颅内或脊椎内手术史，或重度颅脑创伤史

• 保留有硬膜外导管

• 有颅内新生物、肿块或有脑疝证据

用药期间应维持血小板计数≥3万/ml。行较大的有创操作时，应停药1小时，待完全止血后方可重新开始（通常可在操作后停药最多达6小时）。

血糖控制

通过输注胰岛素，维持血糖在4～8.5mmol/L的目标水平。早期应每30～60分钟测血糖1次，稳定后可每4小时测1次。

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